VTE风险评估

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静脉血栓栓塞症与风险评估目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型–有效识别高危人群,及时预防–如何评估VTE风险和预防VTE–VTE风险评估电子工具–风险评估帮助早期诊断VTEVTE是美国第三的最常见的心血管疾病,位列缺血性心脏病和卒中之后。CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.静脉血栓栓塞症(VTE)严重威胁人类健康NO.3VTE发病率呈上升趋势8.8313.8567891011121314152004年2008年VTE发病率(每100,000患者•年)M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91韩国统计,亚洲VTE发病率在不断上升发病率4年上升56%p=0.0001VTE每年夺去无数生命因VTE相关疾病死亡1.RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.2.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.美国1欧洲*2296,370患者/年370,012患者/年*欧洲统计包括法国,德国,意大利,西班牙,瑞典,英国6个国家VTE每年死亡人数远超乳腺癌+艾滋+交通事故VTE乳腺癌+AIDS+交通事故死亡英国每年死亡人数×5BMJ2007;334:1017-1018.VTE包括DVT和PE迁移栓子深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)DVT导致各种并发症,严重影响病人的生活质量,导致高额的医疗费用1:20-50%会发生PTS2,每年约3万DVT患者因PE死亡3。院内死亡中,每10例中就有1例是PE导致的4。VTE严重影响患者生活质量1.DavidA,etal.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.CliveKearon.Circulation2003,107:I-22-I-303.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告.住院患者的VTE预防4.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型–有效识别高危人群,及时预防–如何评估VTE风险和预防VTE–VTE风险评估电子工具–风险评估帮助早期诊断VTE2005-2008年,日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升(p=0.0018),而围手术期PE死亡率得到显著下降(p=0.01)。Kuroiwam,etal.Masui2010;59:667-673.VTE虽然可怕,但是可以预防10.8%22.5%17.6%15.6%01020302005-2007年2008年百分比(%)采用预防措施的患者比例上升围手术期PE死亡率下降采用VTE预防措施的患者比例围手术期PE死亡率VTE防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心认定为医院临床质控措施是否预防VTE是WHO的手术安全评价标准=59860是否已进行VTE预防?术后VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标单病种质量控制指标1卫生部《骨科6个病种临床路径》21.://不同国家及组织均推出指南强调VTE预防的重要性中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南(2010)ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南(第8版,第9版)ACCP:美国胸科医师协会NICE:英国国家卫生与临床优化研究所NCCN(2012)……SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理(2010)SIGN:苏格兰院际指南网NCCN:美国国立综合癌症网络目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型–有效识别高危人群,及时预防–如何评估VTE风险和预防VTE–VTE风险评估电子工具–风险评估帮助早期诊断VTE我们面临的问题:哪些人群需要预防?我们面临的问题:如何选择预防措施?普通肝素抗血小板间歇加压装置……低分子肝素弹力袜口服抗凝药首先需要了解VTE的风险因素VTE形成的条件:Virchow三联征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/,产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危因素卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/,产前静脉曲张AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.VTE的危险因素VTE危险因素增加,患病率随之增加年龄40岁88.5肥胖37.8VTE病史26.0肿瘤患者22.3制动12.0大手术11.2充血性心力衰竭8.2静脉曲张5.8脑卒中1.8≥1个风险因素96.3≥2个风险因素76.0≥3个风险因素39.01.AndersonFA,etal.Circulation.2003;107(Suppl1):I9-I16.2.Anderson,Jr,etal.JVascSurg.1992;16:707–714.3.Wheeleretal.ArchSurg1982;117:1206-1209.危险因素患者%伴随患者危险因素数量的增加确诊DVT的百分比也在增加31231名接受VTE治疗的患者超过96%均存在VTE危险因素211243650100010203040506070809010012345确诊DVT患者比例(%)危险因素数量通过对VTE患者风险因素的评估决定预防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明确患者的危险因素权衡风险获益个体化选择合理的预防方案是否预防?如何预防?风险评估模型n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危极高危研究显示:风险评估模型可以有效识别VTE高危人群(以Caprini评分为例)012345670-123-45-67-89+0%0.7%0.97%1.33%2.58%6.51%术后30天内VTE发生率(%)Caprini风险评分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加纳入8216名普外科,血管外科,泌尿外科手术患者,患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划风险评估模型•风险评估模型可以用于–识别患者的VTE风险–推荐合适的预防方法•理想的风险评估模型–准确的识别有VTE风险的患者•高危患者尤其需要预防保护–准确的预测风险等级•推荐合适的预防方法–准确的排除预防风险高于获益的患者–基于循证医学证据的,验证过的–评估方法一目了然–临床上使用简单方便可作为全院VTE防治的重要手段目录VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE与风险评估模型–有效识别高危人群,及时预防–如何评估VTE风险和预防VTE–VTE风险评估电子工具–风险评估帮助早期诊断VTE1-分析患者的风险因素3-判断患者的风险等级如何评估风险?2-计算患者的风险评分1.Caprini风险评估模型2.其他VTE风险评估模型Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证,针对人群:普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年Caprini风险评估模型历史悠久1.A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术Caprini风险评估模型研究充分,被ACCP9推荐对手术患者进行CapriniVTE风险评分危险因素得分:1分年龄41-60岁败血症(1个月内)小手术静脉曲张BMI25kg/㎡肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病,包括肺炎(1个月内)充血性心力衰竭(1个月内)妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分:3分年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分:5分脑卒中(1个月内)髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤(1个月内)危险因素得分:2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床(72h)开放式手术(45min)石膏固定腹腔镜手术(45min)中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9根据Caprini评分对普外科*,整形外科患者进行VTE风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术(未使用caprini评分)非常低危Caprini0Caprini0-2大多数门诊手术低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手术(非恶性肿瘤)中危Caprini3-4Caprini5-6妇科非肿瘤手术;心脏手术大多数胸部手术脊柱手术(恶性肿瘤导致)高危Caprini≥5Caprini7-8减肥手术;妇科肿瘤手术全肺切除术;开颅手术创伤性脑损伤;脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血骨科手术:曾经或手术过程中发生难控制术中出血,手术范围大,翻修术开颅手术腹部手术:恶性肿瘤男性患者,术前血红蛋白13g/dL,行复杂手术(联合手术、分离难度高或超过一个吻合术)既往大出血病史脊柱手术已知、未治疗的出血疾病胰十二指肠切除术败血症,胰瘘,定点出血脊柱创伤严重肾功能或肝功能衰竭游离皮瓣重建手术血小板减少症肝切除术肝叶切除数量,伴随肝外器官切除,原发性肝癌,术前血红蛋白数量和血小板计数低急性脑卒中未控制的高血压心脏手术腰穿,硬膜外或椎管内麻醉前4h~后12h使用阿司匹林同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物术前3天使用氯吡格雷BMI25kg/㎡,非择期手术,放置5个以上的支架,老龄老龄,肾功能不全,非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者,可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.1.Caprini风险评估模型2.其他VTE风险评估模型ACCP9提供另一种外科评估模型Rogers评分SelwynO.RogersJr.,M.

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