江山市新型农村合作医疗实施细则(试行)

-1-江山市新型农村合作医疗实施细则(试行)第一章总则第一条为认真贯彻落实《江山市新型农村合作医疗暂行办法》，结合我市实际，特制定本实施细则。第二条本实施细则所称的新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。第三条建立新型农村合作医疗制度目的，是弘扬互助共济精神，使农民群众享受到基本的医疗卫生服务，提高农民抗大病风险的能力，减轻农民因疾病带来的经济负担，促进农村经济发展和社会稳定，统筹城乡经济社会协调发展，实现全面建设小康社会的奋斗目标。第二章组织机构与职责第四条市政府成立有关部门组成的市新型农村合作医疗管理委员会，以下简称市合医委,合医委下设办公室；各乡镇相应成立新型农村合作医疗办公室；成立由市人大、政协和审计、监察、各乡镇参保人员代表组成的市新型农村合作医疗监督委员会。第五条市合医委主要职责：(一)编制我市新型农村合作医疗工作的发展规划和总体方案，制定我市新型农村合作医疗实施办法；-2-(二)负责全市新型农村合作医疗工作的组织实施和检查；(三)确定年度收费标准、支付标准及统筹费收缴管理办法；(四)确定新型农村合作医疗经办机构及相关管理制度；(五)讨论决定其他有关重大事项。第六条市新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称市合医办)主要职责：(一)贯彻执行市合医委的决定，定期向市合医委报告工作，制定新型农村合作医疗实施细则和各项规章制度，积极探索完善新型农村合作医疗筹资机制、运行模式和管理体制；(二)指导各乡镇新型农村合作医疗办公室开展日常管理工作，对新型农村合作医疗制度执行情况进行监督检查；(三)会同财政、审计等部门对新型农村合作医疗基金的收支、运行情况进行监督管理；(四)审定新型农村合作医疗定点医疗机构，配合有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查；(五)负责新型农村合作医疗转院、特殊病种审批、以及医疗费用审核、报销等工作；(六)对新型农村合作医疗基金的运行情况进行分析，及时向上级有关部门提供资金预警报告，并保证收支平衡;(七)负责做好新型农村合作医疗档案的管理工作。第七条乡镇新型农村合作医疗办公室（简称乡镇合医办）主要职责:(一)贯彻执行上级关于新型农村合作医疗的有关规定，做好新型农村合作医疗制度的宣传和组织发动工作；-3-(二)协助做好参保人员身份确认工作，确保完成上级下达的工作任务,按时足额收取统筹款并及时存入市新型农村合作医疗基金财政专户；(三)负责本乡镇参保人员个人统筹费筹集、存入及新型农村合作医疗证登记、发放、变更等工作；(四)每月一次在乡镇、村两级政务公开栏中公布参保人员医疗费用报销情况，接受群众监督；(五)协助调解、处理参保人员在办理医疗费用报销时发生的纠纷与矛盾；(六)积极协助市合医办做好其他各项工作。第八条市新型农村合作医疗监督委员会主要职责：(一)对本市新型农村合作医疗基金的运行情况进行监督；(二)征集参保人员对新型农村合作医疗制度的意见和建议，并及时向市合医办反馈；(三)协助处理参保人员在办理医疗费用报销时发生的纠纷与矛盾。第九条定点医疗机构主要职责：(一)负责为参保人员提供优质的基本医疗服务，开通绿色救护通道，确保病人能得到及时有效的医疗救治；(二)负责为患者提供病历卡、住院医疗费用清单及办理医疗费用报销手续时需要提供的其他资料；(三)定点医疗机构应严格执行物价、卫生等部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准，合理检查、合理用药、合理收费；(四)定点医疗机构对诊疗过程中需参保人员个人承担的-4-费用，应在就诊当中履行告知义务,对超出新型农村合作医疗支付范围的药品和医疗项目,应事先征得参保人员或其亲属签字同意;(五)定点医疗机构应严格掌握出入院标准,对符合出院条件的参保人员应及时办理出院手续,参保人员无故拒绝出院的应及时通知市合医办,并告知本人自应出院之日起的所需费用不能报销；(六)定点医疗机构及其医务人员应严格遵守《江山市新型农村合作医疗暂行办法》及本细则有关规定，配合市合医办做好新型农村合作医疗工作网络设置、业务管理、审核报销服务等工作;(七)完成市合医办交办的其他各项任务。第三章基金的筹集与管理第十条新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。鼓励企业、集体经济组织、社会团体、单位、个人、港澳台同胞等资助新型农村合作医疗。第十一条凡具有我市常住农业户口的居民，以户为单位，均可就地参加新型农村合作医疗；参保人员以户为单位统一办理参保手续，参保对象的确定以市公安局户籍信息为参考依据。第十二条参保人员要以户为单位交纳统筹费，统筹标准为每人每年50元，其中个人出资30元，财政每人每年补助20元。农村集体经济组织对本地参保人员可适当给予扶持。-5-市合医委可根据我市农村经济发展水平的提高和农民收入的增长，逐步提高统筹额度和保障水平。第十三条参加新型农村合作医疗的农村五保户、低保户，其个人出资部分从最低生活保障金中解决，特困残疾人从残疾人就业保障金中解决。第十四条参保人员的个人统筹费分由镇（乡）新型农村合作医疗办公室统一收缴，在筹资截止期前统一上交市新型农村合作医疗基金财政专户。参加新型农村合作医疗的农村五保户、低保户，其个人出资部分由民政部门在缴费截止期前统一上交市新型农村合作医疗基金财政专户。特困残疾人其个人出资部分由市残联在缴费截止期前统一上交市新型农村合作医疗基金财政专户。财政补助资金由市财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，在缴费截止期前足额划拨到新型农村合作医疗基金财政专户。第十五条农民参加无偿献血的可以享受统筹费赠送，标准为：每无偿献血200毫升，赠送10元统筹费，市中心血库以“江山市无偿献血新型农村合作医疗代缴券”方式支付给农民；农民凭券抵扣个人统筹费。农民办理江山移动公司的相关业务，即可获得由江山移动公司赠送的一份“江山市新型农村合作医疗移动代缴券”，价值30元,农民凭券抵扣个人统筹费。集体和社会多渠道筹集资金可通过市合医办存入新型农村合作医疗基金财政专户。第十六条一次交纳新型农村合作医疗统筹费后享受新-6-型农村合作医疗待遇的有效时间为一年。（2004年度的缴费截止时间为2004年11月30日，参保有效期限为2004年12月1日至2005年12月31日。今后每年的缴费截止时间为上一年的12月31日，参保有效期限为下一年的1月1日零时至12月31日24时。）超过规定时间未交费者，当年不予办理参加新型农村合作医疗手续。第十七条参保人员因身份、住址等变化仍可按规定享受本市新型农村合作医疗待遇；第十八条市合医办每年公布一次新型农村合作医疗基金筹集金额、使用情况，每月向各乡镇政府及市合医委通报一次新型农村合作医疗报销人员名单及基金使用情况。各乡镇要把新型农村合作医疗基金筹集、使用情况作为乡镇务公开、村务公开主要内容之一，每月公布一次新型农村合作医疗参保患者医疗费用报销情况，接受群众监督。财政、审计部门要对新型农村合作医疗基金的筹集、使用情况每年一次进行监督、审计，并向农民群众公布基金使用情况。第十九条建立举报投诉制度。市合医办、各定点医疗机构要向社会公布举报电话，对举报投诉要作好详细记录，由专人负责调查处理，在15日内将调查处理情况书面通知举报或投诉人，并向市合医委报告。第四章参保人员权利、义务第二十条凡参加新型农村合作医疗的农民享有以下权利：-7-(一)享有规定的医疗卫生服务的权利；(二)享有对新型农村合作医疗的管理提出批评和建议的权利；(三)享有监督新型农村合作医疗资金的使用和管理的权利；(四)市域内有自由选择定点医疗机构和医生的权利。第二十一条凡参加新型农村合作医疗的农民应履行以下义务：(一)遵守新型农村合作医疗的有关规章制度的义务；(二)按时缴纳新型农村合作医疗统筹费的义务；(三)妥善保管《江山市新型农村合作医疗证》、相关文书、票据的义务；(四)有检举、揭发破坏或干扰新型农村合作医疗制度实施等违规违纪行为的义务。第五章新型农村合作医疗报销标准与范围第二十二条参保人员在定点医疗机构发生的住院和特殊病种门诊医疗费用，经新型农村合作医疗经办机构审核后，按规定从统筹基金中报销，享受新型农村合作医疗待遇。第二十三条新型农村合作医疗基金设起付标准和最高报销限额，起付标准为1000元，最高报销限额为每人每年2万元。年累计住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用剔除不符合报销条件的各项费用后，由统筹基金分段按以下比例报销。-8-1000元～2000元部分，报销25%；2000元～5000元部分，报销30%；5000元～10000元部分，报销40%；10000元～20000元部分，报销50%；20000元以上部分，报销60%。第二十四条起付标准为1000元是指同一人一年内不论住院几次，在办理医疗费用报销手续时全年累计扣除医疗费为1000元。如:一个人第一次住院扣除1000元医疗费后，年度内第二次或二次以上住院，在办理第二次或二次以上住院医疗费报销手续时，就不扣起付线1000元，符合规定的医疗费用按比例报销。每人每年累计报销最高限额为2万元是指同一人一年内不论住几次医院，其住院医疗费用（包括特殊病种门诊医药费）累计报销最多不得超过2万元。具体计算如下：可报销医疗费用总额计算公式2000元以下（可报销医疗费用总额－起付标准1000）×25%5000元以下250+（可报销医疗费用总额－2000）×30%10000元以下1150+（可报销医疗费用总额－5000元）×40%20000元以下3150+（可报销医疗费用总额－10000元）×50%超过20000元8150+（可报销医疗费用总额－20000元）×60%每人每年累计补助最高限额为2万元第二十五条参保人员其住院费用年度内每次未达到报销标准的，可在一年内累计报销。第二十六条鼓励参保人员就地就近就医，参保人员在本-9-市定点的中心卫生院、乡镇卫生院的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用按第二十四条报销比例上浮10个百分点执行。即：1001元～2000元部分，报销35%；2001元～5000元部分，报销40%；5001元～10000元部分，报销50%；10001元～20000元部分，报销60%；20001元以上部分，报销70%。起付标准仍为1000元，报销最高限额仍为2万元。具体计算如下：可报销医疗费用总额计算公式2000元以下（可报销医疗费用总额－起付标准1000）×35%5000元以下350+（可报销医疗费用总额－2000）×40%10000元以下1550+（可报销医疗费用总额－5000元）×50%20000元以下4050+（可报销医疗费用总额－10000元）×60%超过20000元10050+（可报销医疗费用总额－20000元）×70%每人每年累计补助最高限额为2万元第二十七条参保人员转院到市外就医的参保人员必须到定点医疗机构就医；外出务工的参保人员也必须到当地的医保定点医疗机构就医；所发生的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用按报销标准结算后的85%报销。第二十八条以下特殊病种的门诊医疗费用列入新型农村合作医疗统筹基金的报销范围：(一)恶性肿瘤的化疗、放疗；(二)慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血透；(三)器官移植的抗排异治疗。第二十九条年满60周岁的参保人员，可获得一份由市合医办发放的免费体检券，参保人员凭体检券到参保地定点-10-医疗机构享受一次常规性健康体检。体检项目为内、外科常规体检、测血压、胸透、血常规等，并由参保所在地定点医疗机构为其建立健康档案。定点医疗机构每年凭体检券与市合医办结算，参保人员的体检费用从新型农村合作医疗基金中列支。第三十条既参加新型农村合作医疗，又参加商业保险的农民，在享受商业保险赔偿的同时，仍能享受新型农村合作医疗待遇。第三十一条下列情况发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金报销范围：(一)因工伤事故发生的医疗费用；(二)因交通事故、医疗事故发生的医疗费用；(三)违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用；(四)出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用；(五)其它原因造成的伤害所发生的医疗费用，