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凶险性前置胎盘的风险评估管理新余市妇幼保健院黄小芸邵军晖•目的：通过超声评分，量化凶险性前置胎盘危险程度，有利于征对性做好术前准备，备血量，学科合作，手术流程，是否切除子宫，是否转诊提供依据。凶险性前置胎盘命名•定义：胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上（前壁下段），伴或不伴胎盘粘连、植入•国内外文献报道，即使胎盘附着于子宫后壁，其发生产后出血及其他严重并发症的风险亦明显增加凶险性前置胎盘胎盘植入发生率•胎盘植入发生率逐年增加•有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史35倍•前置胎盘胎盘合并植入发生率1%-5%•1次剖宫产史发生率14%-24%•2次剖宫产史发生率23%-48%•3次剖宫产史发生率35%-50%产科子宫切除12例临床分析黄小芸•目的：分析产科子宫切除的临床经过和特点，总结子宫切除的原因和时机，提出降低其发生的措施。方法：对我院2008年1～2010年12月子宫切除的病例进行回顾性分析。结果：2008～2010年我除分娩总数为10142例，子宫切除12例，发生率为1.18‰。子宫切除的原因：胎盘因素7例（7/1258%），子宫下段粘膜下肌层损伤2例（2/1217%），羊水栓塞，妊娠并发急性脂肪肝诱发DIC各1例（1/128%），子宫切口金黄色葡萄球菌感染出血1例（1/128%）。结论：产科子宫切除主要原因为胎盘因素。难治性子宫出血经保守治疗无效时应切除子宫挽救孕妇生命。开展健康教育，减少多孕多产的发生，降低剖宫产率；提高助产技术；是降低其发生的重要举措。•关键词：子宫出血，子宫切除，前置胎盘，胎盘植入•7例出血在3000~5000（ml）,平均出血量达3857ml2011年1月1日至2016年12月30日•因凶险性前置胎盘切除子宫10例•2011年4例产二科•2012年1例产二科•2013年1例产二科•2014年1例产二科（袁艳红）•2016年二例VIP一例产一科二例（2014年一例2016年一例）•前置胎盘总数340例我们的思考•什么样的病人比较危险？•手术时机？•备多少血？•该不该切除子宫？•什么麻醉安全呢？•要通知相关科室吗？•是否要转上级医院？产二科的风险评估项目•胎盘的位置•胎盘的厚度•胎盘内回声•胎盘与宫壁间的无回声间隙•宫颈的长度终止妊娠的时机（指南）•1．紧急剖宫产：出现大出血甚至休克，为挽救孕妇生命，应果断终止妊娠。无需考虑胎儿情况。在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可行急诊手术。临产后诊断的部分性或边缘性前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也选择急诊剖宫产终止妊娠。••。•对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠。无症状的完全性前置胎盘，妊娠达37周，可考虑终止妊娠；边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠切口部位的确定•绕开胎盘？•胎盘上打洞？•双切口？手术中止血方法•子宫收缩药物•止血带下段捆绑，子宫带帽•子宫动静脉上行支结扎，•各种压迫式缝合•子宫动脉下行支结扎，髂内动脉结扎•宫颈提拉缝合•血管球囊阻断•各种局部缝合•凶险性前置胎盘的一站式手术(阿根廷教授JoseMpalacios介绍)病例回顾1•患者黄玉君，女，32岁，2009年因臀位于某乡卫生院剖宫产一次，现孕37+6周，B超发现前置胎盘2月余2017年6月5日入我院，此前无阴道血，无下腹胀痛，血液分析提示：HGB105g,血小板84•术前诊断：1、完全性前置胎盘2、妊娠合并子宫瘢痕3、孕37+6周G3P1头位4、妊娠合并轻度贫血5、妊娠合并血小板减少•该患者术中出血2000毫升，回病房后阴道流血约3000毫升，考虑子宫收缩乏力，产后出血，失血性休克，DIC，再次手术行全子宫切除术，术前B超可以看出胎盘植入超声评分法超过10分。病例回顾2•患者黄秋，女，28岁，2013年因臀位于市中医院剖宫产一次，现孕38+4周，B超发现前置胎盘2016年10月12日入我院，此前无阴道血，无下腹胀痛，于省一附院核磁共振查看胎盘于子宫关系考虑胎盘植入，血液分析提示：HGB82g,•术前诊断：1、完全性前置胎盘2、妊娠合并子宫瘢痕3、孕38+4周G5P2头位4、妊娠合并中度贫血•该患者术中共出血约8000毫升，胎盘娩出后并行双侧子宫动脉上行支结扎，术中因出血凶猛，一分钟出血约3000毫升，立即行全子宫切除术，术前B超可以看出胎盘植入超声评分法超过10分，并核磁共振提示胎盘植入。病例回顾3•患者钱毛女，36岁，2008年及2011分别剖宫产，因孕25+3周，阴道流血2014年4月7日入我院，入院后反复阴道流血，并发现有妊娠期糖尿病，住院2月余，2014年6月26日因阴道大量流血，约1000毫升，胎儿宫内窘迫急诊行剖宫产•术前诊断：1、凶险性前置胎盘2、妊娠合并子宫瘢痕3、孕36+6周G3P2头位4、胎儿宫内窘迫5、妊娠期糖尿病•该患者术中共出血约2000毫升，术中检查胎盘大面积附着子宫前壁级整个子宫下段，完全植入子宫肌测，部分植入膀胱，立即行全子宫切除术+双侧输卵管切除+膀胱部分浆肌成缝合术，术前B超可以看出胎盘植入超声评分法超过10分，二次剖宫产史，胎盘位于前壁，应择期行剖宫产。结论•关于子宫切除时机：•完全植入性前置胎盘•植入在子宫切口不，数分钟内出血大于2000毫升者•保守型处理出血无明显减少•强调病灶下的子宫切除（接近全切）•切宫前快速钳夹子宫动脉结论•根据术前孕周、胎盘定位、数字评估制定个体化手术方案；•目前尚无循证依据某种术式能普遍适用并改善患者预后；•强调：胎盘不能强行剥离，正确估计出血量，关注术后2-3小时出血量，切宫决定即谨慎又果断。结论•降低凶险性前置胎盘的发生：提倡阴道分娩，降低剖宫产率。•改善凶险性前置胎盘的结局：做好充分风险评估，做好充分术前准备。•谢谢聆听