前置胎盘5概述

第三节前置胎盘Placentapraevia•概述•病因•临床表现•常用辅助检查•处理原则内容提要•解释前置胎盘的定义、分类•了解病因•掌握临床表现、处理原则•掌握期待疗法学习目的与要求急诊室内------肖女士，孕3产0，妊娠32周，因无痛性阴道流血来诊。查体：BP90/60mmHg，P102次/min细弱，胎心120次/分。问题：肖女士发生了？可能的原因是？为确诊还需检查什么？如何处理呢？【概述】•正常胎盘附着位置定义定义：妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部。1、完全性（中央性）前置胎盘（Completeplacentapraevia）2、部分性前置胎盘（Partialplacentapraevia）3、边缘性（低置性）前置胎盘（Marginalplacentapraevia）【分类】分类注意：胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。胎盘前置状态妊娠20周前，子宫解剖内口尚未消失，超声发现胎盘覆盖解剖内口时，称胎盘前置状态。前置胎盘预后正常位置胎盘处理：严密随访前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。病因Etiology受精卵滋养层发育迟缓胎盘面积过大子宫内膜病变与损伤双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段副胎盘主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处膜状胎盘胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段。临床表现：症状体征【临床表现】1、症状：妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血一般状况可，出血量多时可出现面色苍白、血压下降等表现。•个别可发生于妊娠20周左右•出血机理？1、症状以阴道流血为主要症状（无诱因、无痛性、反复发作）（1）完全性（中央性）前置胎盘（Completeplacentapraevia）宫颈内口全部被胚胎组织所覆盖。特点：出血发生早、多在孕28W左右次数频，量较多【临床表现】（2）边缘性（低置性）前置胎盘（Marginalplacentapraevia）胎盘附着于子宫下段，边缘不超越宫颈内口。特点：出血发生晚，多在孕37-40W或临产后，出血量较少。（3）部分性前置胎盘（Partialplacentapraevia）宫颈内口部分被胎盘组织所覆盖。特点：出血情况介于完全性与边缘性之间。•出血发生时间、反复出血次数、流血量多少与前置胎盘类型有关【出血机制】引起出血的原因：妊娠后期，胎先露逐渐下降，由于子宫上段肌肉的收缩与缩复，使子宫下段逐渐伸展，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能相应地随着扩张，于是前置部分与其附着的子宫壁发生错位，二者分离血管断裂，引起出血。前置胎盘2、体征（1）一般情况：取决出血量（外出血为主）（2）腹部检查：•子宫软，无压痛，子宫大小与停经周数相符，胎位清楚，可有胎位异常•胎心音一般正常（出血多则异常）•耻骨联合上方可听到胎盘杂音2、体征一般情况：取决出血量（外出血为主）腹部体征子宫大小与停经月份相符胎先露高浮，胎位异常宫缩间歇期，子宫完全放松无压痛有时可听到胎盘杂音【常用辅助检查】1、B超：（阴道/腹部）胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查。若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕28周后，可诊断前置胎盘。2、产后检查胎盘及胎膜若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm，则为前置胎盘。（自娩者）若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。有必要有经验有准备3、阴检：（一般不做）仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。注意：前置胎盘时禁止查肛诊。•有增加出血的危险•须在做好输液、输血及手术准备下进行•怀疑前置胎盘禁肛查对母儿的影响：大出血死亡产后出血羊水栓塞产褥期感染胎盘植入再次妊娠时复发(4-8%)早产宫内死亡【处理原则】抑制宫缩控制出血，纠正贫血，预防感染根据出血量、孕妇一般情况、胎龄、胎儿成熟度——期待疗法——终止妊娠•目的：在保证孕妇安全前提下使胎儿达到或接近足月，提高胎儿成活率适应证：出血量少，孕妇一般情况良好，胎龄＜34周，估计胎重＜2.0kg，活胎•绝对卧床休息抑制宫缩纠正贫血预防感染期待疗法•期待疗法措施收住院观察绝对卧床休息（左侧卧位）吸氧避免各种刺激药物：抑制宫缩、促进胎儿肺成熟加强胎儿监护•适应证：反复出血，量多，甚至休克；出血量虽少，但妊娠已近足月（胎龄达36周以后；胎儿成熟者）•方式：剖宫产（是目前处理前置胎盘的重要手段，尤其中央性、部分性）（70%—90%）。终止妊娠（2）阴道分娩：枕先露边缘性前置胎盘、阴道流血不多；没有产科剖宫产指征；宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩者。（3）紧急情况转送时的处理：不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫血及预防感染。搞好计划生育，采取有效的避孕措施加强产前检查及宣教，重视妊娠期的出血预防【课后练习】1.前置胎盘的概念是（）2.前置胎盘的典型临床表现是（）3.根据宫颈内口与胎盘的关系，将前置胎盘分为三个类型（）（）（）。4.前置胎盘的主要症状为A.胎位异常B.胎先露高浮C.子宫硬如板样D.无痛性反复流血5.为防止前置胎盘患者继续流血，禁止做A.肛查B.B超C.听胎心D.四部触诊6.病例分析：初孕妇妊娠37周，清晨骤醒家属发现孕妇躺在血泊中，急诊入院查BP110/70mmHg，P120次/分，神情，胎心音160次/分，阴道少量活动性出血。问：对该孕妇应该做哪些检查？此时最适宜的处理方法是什么？