血 液 灌 流 技 术 .ppt

血液灌流的应用井冈山大学附属医院ICU韦华章一、血液净化的应用•血液净化（continousbloodpurification，CBP）作为一种技术源于肾脏病的血液透析，但其应用范围远远超出肾脏病，不再局限于清除代谢产物和有害生物活性物质，而且更重要的是维持和调节机体内环境的稳态。血液净化是指所有连续或间断的清除水及溶质的治疗方式的总称，包括超滤、血液透析、腹膜透析、血液滤过、血液灌流-吸附、血浆置换、分子吸附再循环系统（MARS）。（一）、命名的变化在IHD基础上发展起来CRRT－连续性肾脏替代疗法：较局限，阻碍发展；CBP－连续性血液净化：得到广泛接受；ECLS－体外循环生命支持系统：未来发展方向现仍普遍习惯称为：CRRT；（二）、血液净化治疗的相关问题肾单位结构图示意图•肾脏的主要功能是生成尿液，排泄体内多余的水分、代谢产物和废物，维持体内水电解质和酸碱平衡，以保持体内环境相对稳定。•急性肾功能衰竭（ARF）在ICU发生率高达30%左右，且绝大多数继发于其他原发性疾病，为MODS中损伤的多发器官，仅次于肺的ARDS。（三）、血液净化清除物质的原理•超滤---清除水•弥散---血液透析•对流---血液滤过•吸附---血液灌流•置换---血浆置换原理和机制吸附对流弥散5005000500001.超滤作用的原理：跨膜压●跨膜压（TMP）：半透膜两侧的压力差●溶剂的移动●从压力高的一侧向压力低的一侧●增加压力差可以增加溶剂的超滤●压力差消失时超滤作用终止溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动2.弥散作用的原理红细胞碳酸氢盐氯钾弥散作用的原理尿素肌酐BloodMembraneFiltrateBloodInBloodOut(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC(Diffusion)DialysateinDialysateout弥散作用的原理---血液透析towaste3.对流作用的原理●跨膜压（TMP）：半透膜两侧的压力差●溶质的移动●随溶剂移动●从压力高的一侧向压力低的一侧红细胞碳酸氢盐氯钾对流作用的原理尿素肌酐BloodMembraneFiltratePositivePressureBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSReplacementSolution(Convection)对流作用的原理---血液滤过4.吸附原理•使病人的动肪血液流经体外一内含特制活性炭或树脂颗粒的筒型灌流器，通过吸附作用清除血液中的有害物质，灌流后的血液再经导管返回体内。影响这种治疗的核心部分就是吸附材料。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。均孔樹脂結構的電鏡照片均匀的树脂孔隙结构，能相对特异性筛选某段分子量大小的病理性物质具有丰富网状结构的树脂空间构型，具有丰富的比表面积，在300-1200㎡/g范围HA中性大孔吸附树脂的清除范围可达200KD以上，可以有效清除炎性介质、细胞因子，包括LPS、TNF等，具有巨大的比表面积和吸附容量。不足：不能调节内环境吸附容量虽然大，但毕竟有限树脂吸附（HP）全血吸附优点：相容性好，不需要血浆分离器，成本较低不足：清除效率相对低，凝血风险增加血浆吸附优点：清除效率高，凝血风险降低不足：需要血浆分离器，成本较高细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆成分一弃：分离弃掉含毒素血浆一补：补充正常血浆5.血浆置换的原理动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆废弃血浆新鲜血浆血细胞血液净化清除物质分子量范围血液滤过血液灌流血浆置换血液透析清除方法膜孔径0.04~0.05m,MW1500D膜孔径0.10m,MW5000D膜孔径0.20~06.0m,MW6000000D不同血液净化手段清除物质各有侧重二、血液灌流的临床上常用•（一）、血液灌流的概念•血液灌流（HP）是血液借助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。（二）、历史与现状•从70年代开始，世界各国都有人投入了这项研究，加拿大、美国、英国、西德、法国、意大利、日本和挪威等国都相继报告了包膜活性炭血液灌流的临床应用。•我国于70年代末期开始也逐步进入这一领域。各地用活性炭血液灌流治疗的病种中包括有急性药物中毒、有机磷或有机氯农药中毒、精神分裂症、尿毒症和急性肝功能衰竭等。（三）、常用血液灌流器系列产品•HA330-Ⅱ型（红宝石系列·重症肝炎）•HA330型（蓝宝石系列·危重症）•HA230型（蓝宝石系列·中毒）1.蓝宝石系列——HA330型•属相对广谱吸附剂•主要应用于各种危重症（SIRS、MODS、脓毒血症等）、高脂血症等2.蓝宝石系列——HA230型•属相对广谱吸附剂•主要应用于各种药物、毒物中毒的治疗。3.红宝石系列——HA330-Ⅱ型•HA330-Ⅱ型血液灌流器为肝病专用罐。•对内毒素、胆红素等中大分子毒素具有更好的吸附效果。•主要适用于治疗急、慢性肝功能衰竭，肝性脑病，高胆红素血症。4.HA树脂吸附（血液灌流）器的特点•采用中性大孔树脂，具有相对吸附特异性。•制备方法科学、先进、独特。外观设计符合生物流体力学的要求。•吸附容量大、吸附速率快、机械强度高、血液相容性好，对人体无害。•既可进行全血吸附，也可在血透机、人工肝机等进行血浆吸附，易于操作和掌握。（四）、血液灌流的适应症及禁忌症•1.适应症：•各种药物、毒物中毒•重症肝炎伴肝功能衰竭、肝性脑病•顽固性皮肤瘙痒及长期透析相关并发症•高脂血症•流行性出血热•高胆红素血症•精神分裂症•戒毒治疗•急性胰腺炎及危重症2.血液灌流的禁忌症•无决对禁忌症•严重血小板减少、血细胞减少或其它凝血功能障碍着禁用（五）、使用方法1、灌流前的准备2、灌流3、灌流后处理1.物品准备（1）、根据不同病情选用不同型血液灌流器。（2）、动力装置（单泵、灌流机、透析机、人工肝机等）（3）、血液循环管路准备：连接管路（透析管路），双腔静脉导管针1套（或16号穿刺针两根）（4）、其它：30ml、50ml、注射器各一副、普通肝素2支(或低分子肝素)管路、生理盐水3000ml手套一副、皮肤消毒液等。（5）、预冲液配置：预冲液体包括：生理盐水30000ml按每500ml生理盐水加入肝素10－15mg，配置成肝素生理盐水预冲液。（6）、检查灌流器、连接管路的包装完好性，有效日期等，按标识将灌流器两端连接动、静脉管道，并检查连接是否紧密。2.预充与排气•先用5%葡萄糖500ml，用3000ml肝素生理盐水（内加肝素10-15mg/500ml）自下而上对灌流器和管道进行预充。用生理盐水500ml加肝素100mg将灌流器及管道充满肝素生理盐水，以200ml/min的速率闭路循环灌流器及管道20-30分钟，用手轻拍并转动灌流器，至排尽空气，最后用5%葡萄糖500ml冲管，准备接血路。•4.建立血管通路后，即从静脉端推注首剂肝素。（因个体差异，临床医生可根据凝血功能来调整肝素的首剂使用量）。•5.把动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉管（红色端管）或动脉穿刺针，开动血泵，血流量调到50-100ml/min，排尽预冲液，待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静脉导管的静脉管（蓝色端管）或与静脉穿刺针连接。•6.灌流开始后，开动肝素泵，使用维持量肝素。7.抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素剂量为1~2mg/kg，以后每30分钟追加肝素5~8mg。灌流结束前半小时停用肝素。因个体差异，故肝素剂量应视患者个体情况而定，一般体外凝血时间应保持在20－30分钟。根据治疗需要可选用局部肝素化或低分子肝素抗凝。•8.若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至200--250ml/分钟，持续120—150分钟后结束。•9.病人如有出血倾向，结束时给予适量鱼精蛋白中和肝素（过敏体质者慎用），鱼精蛋白用量为肝素输入量的50%。（六）、血液灌流的副作用•1、血小板及白细胞减少。一般发生于灌流开始后两小时内，与器材的血液相容性有关。此外，还可能引起一过性白细胞减少。•2、严重凝血。主要见于治疗肝性脑病时，可能与血小板聚集有关。灌流前预先服用抗血小板聚集药物如潘生丁、阿斯匹林，可阻止血小板与炭粒的粘附。•3、对氨基酸等生理性物质的影响。可吸附氨基酸及一些生理性物质，如可降低血钙、血糖等，一般影响不大。•4、对药物的影响。可清除治疗中的部分药物，降低药物在血液中浓度，影响药物效果。•5、降低体温。可能与体外循环未加温及输入体内过多盐水有关。•6、如使用前对管道消毒剂冲洗不净、微粒脱落或污染体外循环，可引起寒战、发热等致热反应现象。（七）、血液灌流治疗中的护理•由于体外循环治疗病人处于相对失血的状态须严密观察病人情况，引血时血液量由100毫升/分开始，逐步调到180-200毫升/分，让病人有一个适应的过程。1.观察患者生命体征•密切观察生命体征和意识的改变在血液净化过程中有部分血液在体外循环，血容量相对不足，易发生低血压、脉搏加快等症状。因此，在血液净化过程中测血压、脉搏、呼吸，每半小时1次，并做好记录。•密切观察患者神志、面色、反应等，仔细询问患者有无头痛等不适，及时发现患者有无血压异常、失衡综合征的发生，一旦遇到上述异常情况应立即报告医生，并配合医生及时处理。•患者如有发热、寒战，应积极进行处理。在治疗过程中，出现血压降低，心率加快，均可通过调整血流量和用药后顺利完成治疗。2.观察置管部位情况•观察患者插管及插管部位。随时检查插管有无脱落、扭曲，插管部位有无渗血及血肿，穿刺下肢是否水肿，发现上述情况时及时处理。在治疗过程中如出现插管部位渗血，可用棉球轻微压迫止血。•治疗结束后插管部位渗出、血肿，拔除插管后即给予局部冷敷并压迫止血，48小时后局部热敷，瘀血逐渐吸收。3.观察灌流器及血路情况•观察血路管、灌流器情况。如观察到透析器或灌流器内血液颜色加深，体外循环管道阻力增大（管壁变硬），动脉压与静脉压增大较快均提示有凝血发生。及时用生理盐水稀释血液或加大肝素追加量处理后，可顺利完成治疗。4.空气回血的具体操作步骤•灌流结束前将血泵流量减慢至50～100mL/min,夹闭引血穿刺针并与血液循环管路在接口端断开，然后将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利用进入管内的空气将病人血液驱回体内，夹闭静脉管，关闭血泵。也可直接拔除动脉穿刺针，将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利用进入管内的空气将血液驱回病人体内后，关闭血泵，穿刺部位加压止血。•灌流结束时，最好采用空气回血法回血！5.生理盐水回血法•灌流结束前将血泵流量逐渐减慢至50～100ml/min，将血液回路的动脉端接入生理盐水，逐渐将灌流器内及导管内的血液输回体内，尽量减少生理盐水进入病人体内。（有文献报道：生理盐水回血可导致被吸附的物质重新释放进入体内）。（八）、注意事项A.预防凝血１、预冲充分是防止凝血的首要步骤预冲液量保证３０００毫升以上；灌流器的充分肝素化；２、肝素用量是影响凝血的重要因素：①强调用量个体化；②监测凝血功能指标；③肝素用量不足者，操作中严密观察，及时处理凝血先兆；３、充足的血容量和血流速度很重要：①血容量不足的病人可考虑ＨＰ前补液５００－７００毫升；②由于ＨＰ血液阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至１５０－２００毫升／分；③注意血路的建立，保证血流量；４、选择生物相容性的器材；５、环境温度低，无保温装置时使用；B.预防出血1、个体化的肝素用量2、实施凝血功能的鉴测3、拔针后应按压半小时以上，确定不出血后才能放松。4、治疗后如患者有出血倾向，可用鱼精蛋白中和残余肝素。•使用鱼精蛋白注意事项•（1）注入鱼精蛋白时速度不宜过快，以防发生反应，引起急性低血压、呼吸困难、心跳过速及过敏。故在使用鱼精蛋白药物时，需准备治疗休克的药物及设备。•（2）鱼精蛋白本身无止血作用，不用肝素的病人出血，不可用于止血因鱼精蛋白有抗凝作用。有研究报道，１mg鱼精蛋白在体内约中和１００Ｕ肝素，一般中和一次ＨＰ治疗用肝素不应超