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胎盘生长因子（PlacentalGrowthFactor）在早发型重度子痫前期（early-onsetseverepreeclampsia，EOSP）临床管理中的作用一、前言妊娠期高血压疾病，欧美国家人群发病率占孕妇的6%~10%[1-2]，我国人口发病率为孕妇的5.6%~9.4%[3-4]。2011年，我国大陆总人口134735万人，全年出生人口1607万人，人口出生率为11.93‰[5]。2012年我国新生儿出生1635万。妊娠期高血压疾病发病率[1]PeterRM,FlackJM.Hypertensivedisordersofpregnancy[J].JobstetGynecolNeonatalNurs,2004,33(2):209-220.[2]DuleyL.Theglobalimpactofpre-eclampsiaandeclampsia[J].SeminPerinatol,2009,33(3):130-137.[3]全国妊高征科研协作组.全国妊高征的流行病学调查[J].中华妇产科杂志，1991，26(1)：67-71.[4]上海市妊娠高血压综合征调查协作组.上海市10年妊娠高血压综合征发病的研究[J].中华妇产科杂志，2001，36(3)：137-139.[5]数据来源于中华人民共和国国家统计局重度子痫前期分型1、早发型：24－34周，远离足月，棘手！较早型存在：最尖锐的母胎之间的利益冲突！2、晚发型：≥34周终末器官受累的不平行性！子痫、高血压脑病、心肺功能障碍、肝损害或伴发HELLP综合征、肾损害、胎盘早剥和胎死宫内。。。。再次妊娠时40%复发风险！小孕周早产儿，FGR，SGA，肺透明膜病变，缺陷儿最尖锐的母胎之间的利益冲突！二、早发型重度子痫前期发病机制早发型与晚发型发病机制不同性1、早发型：胎盘源性，胎盘绒毛血管形态异常。2、晚发型：母体源性。母体异常。(1)基因多态性和异常表达，某些遗传性凝血因子的基因突变(如因子ⅴLeidend的R506Q基因突变);(2)胎盘绒毛血管形态学异常、子宫胎盘血管炎、慢性绒毛炎、无血管绒毛、出血性血管内膜炎等，导致胎盘浅着床、子宫胎盘灌注不良而常合并FGR的发生［1，2］;(3)胎盘毒性物质释放增加，如抑制素/尿酸异常增高导致胎盘损伤、胎盘血流减少［3］;(4)内皮细胞功能障碍和系统性炎性反应指标变化。早发型可能的发病机制［1］ShenhavS，GemerO，SassoonE，etal．Mid－trimestertripletestlevelsinearlyandlateonsetseverepre－ec-lampsia［J］．PrenatDiagn，2005;22(7):579－582［2］EgborM，AnsariT，MorrisN，etal．Moiphometricpla-centalvillousandvascularabnoimalitiesinearly－andlate－onsetpre－eclamp－siawithandwithoutfetalgrowthrestriction［J］．BrJObstetGYNAECOL，2006;113(5):580－589［3］ItohY，SuzukiY，YamamotoT，etal．Increaseinser-umconcentrationsofinhibininearlyonsetpre－eclampsiawithintrauterinegrowthrestriction［J］．JObstetGynaecolRes，2006;32(1):80－85正常胎盘形成过程正常胎盘形成过程中的生理性“血管重铸”现象中间型滋养细胞血管内滋养细胞围绕螺旋A增殖侵蚀蜕膜肌层组织进入螺旋小A腔，形成细胞栓，损伤其内皮细胞，取而代之纤维样物质取代血管肌肉弹性层管腔扩大，阻力下降，血流量增加生理性“血管重铸”子痫前期发病机理妊娠15-16周正常的胎盘发育和异常的胎盘发育情况FromRedmanCW,SargentIL.Science.2005Jun10;308(5728):1592-4.ReprintedwithpermissionfromAAAS.STAGE1第一阶段进展异常/胎盘形成缺陷STAGE2第二阶段氧化应激/胎盘损伤并发症：HELLP综合症、子痫、FGR、死胎、胎盘早剥、早产儿胎儿生长受限(FGR)和/或子痫前期血管功能失调,PlGF值异常主要表现为绒毛滋养细胞侵蚀不完全“血管重铸”仅见于蜕膜间三、关于胎盘生长因子（PIGF）胎盘生长因子（PlacentalGrowthFactor,PlGF)胎盘发育，需要进行子宫螺旋动脉重塑。在子宫螺旋动脉重塑过程中，合体滋养层细胞分泌出胎盘生长因子(PlGF)，促进血管生成，改善血流灌注。胎盘生长因子(Placentalgrowthfactor，PlGF)是评估胎盘生长发育状况的参考指标。PlGF值偏低，反映了胎盘形成缺陷。胎盘生长因子（PlacentalGrowthFactor,PlGF)胎盘生长因子（PlacentalGrowthFactor，PlGF），是血管内皮生长因子家族成员之一，也称为胎盘源性的血管生成因子。在未孕女性中，甲状腺上皮、角化细胞和黑色素瘤细胞等组织细胞中可有少量的表达，但含量低于10pg/ml。当妇女怀孕后，即由合体滋养细胞合成大量的PlGF，这些PlGF一方面通过自分泌方式促进滋养细胞增殖分化；另一方面通过旁分泌的方式调节胎盘血管形成和生理性重铸，同时还可与其他的血管内皮生长因子起到协同作用，显著提高其生物活性，促进胎盘血管发展，在胎盘血管的形成过程中起到了重要的生理作用，维持妊娠过程中胎盘正常的血供和功能，使其适应母体和胎儿发育的需要。PlGF的浓度在母体血液循环中随着孕周的增加而升高，在孕26-30周浓度达到峰值，此后下降直到分娩。同时，由于PlGF半衰期仅为15分钟，一个代谢周期75分钟左右，因而PlGF可以很好的反应胎盘功能即时情况。PlGF水平变化曲线LevineR.etal.(2004)CirculatingAngiogenicFactorsandtheRiskofPreeclampsia.NewEnglandJournalofMedicine;350:7.正常情况下，PLGF浓度在早孕、中孕逐渐增加，在29-32周达峰值，之后逐渐下降。子痫前期妇女血PLGF浓度遵循相似的变化趋势，但从13-16周开始显著低于正常人群，在13-16周PLGF的平均值仅为90pg/ml,而正常人群为142pg/ml。在子痫前期的发病人群中，PLGF的低水平从9-11周开始出现，持续至高血压或蛋白尿出现的5周前。在即将出现子痫前期的5周内，PLGF水平低至正常分娩期孕妇水平，在此之后，PLGF水平继续降低。在子痫前期发病前1周内PLGF的水平与已发病人群相同。PlGF在孕期中的变化LevineR.etal.(2004)CirculatingAngiogenicFactorsandtheRiskofPreeclampsia.NewEnglandJournalofMedicine;350:7.●PlGF检测价值：评估胎盘功能预测早發型子痫前期诊断胎盘源性子痫前期提示医源性早产●胎盘功能不全引起的典型疾病有：子痫前期，早产，胎儿生长受限ACOG指南胎盘生长因子（PlGF）浓度值的下降比高血压和蛋白尿的出现要早9-11周，在疾病发病前五周内浓度有较集中的体现。学术界有几个实验都评估了在妊娠早期使用PlGF检测对早发型子痫前期的预测价值。但是，将PlGF浓度和其他生化指标或多普勒动脉超声研究相结合或者二者都结合，能极大地提高预测值。三、PIGF产科应用改进疑是子痫前期的临床管理！预测！产科背景简便快速！无创性！风险评估的不准确！子痫前期是一种复杂的临床综合症，病程进展迅速且不可预期！血压？蛋白尿？血液测试？预测早发型子痫前期-SCOPEMyersJ.etal.(2013)Angiogenicfactorscombinedwithclinicalriskfactorstopredictpretermpre-eclampsiainnulliparouswomen:apredictivetestaccuracystudy.BJOG120(10)1215-23.……孕15周临床危险因素（AUC0.76）____孕15周联合危险因素和PlGF（AUC0.84）___孕15周联合危险因素、PlGF和孕20周子宫动脉多普勒平均阻力指数（AUC0.85）PIGF临床检测使用条件≤３５周！新发生高血压新发生蛋白尿胎儿生长缓慢严重头痛右上身疼痛可见的或突然的体重增加变化极高危组不同孕周PLGF的5th百分位数取值点PLGF≤12pg/ml孕周取值点PLGF检测值的判断孕周(周)PLGF（pg/mL）19–23+66324–28+613129–31+612932–34+670≥35151、KnudsenU,KronborgC,DadelszenPv,KupferK,LeeS-W,etal.(2012)Asinglerapidpoint-of-careplacentalgrowthfactordeterminationasanaidinthediagnosisofpreeclampsia.PregnancyHypertension2:8–15.2.PalmM,BasuS,LarssonA,WernrothL,AkerudH,etal.(2011)Alongitudinalstudyofplasmalevelsofsolublefms-liketyrosinekinase1(sFlt1),placentalgrowthfactor(PlGF),sFlt1:PlGFratioandvascularendothelialgrowthfactor(VEGF-A)innormalpregnancy.ActaObstetGynecolScand90:1244–1251.3、5th百分位数取值点对严重不良结局有较高的阴性预测价值。SibiudeJ,Placentalgrowthfactorforthepredictionofadverseoutcomesinpatientswithsuspectedpreeclampsiaorintrauterinegrowthrestriction.PLoSOne2012；7:e50208.胎盘生长因子（placentalgrowthfactor,PLGF)在妊娠5~15周血清浓度32pg/ml，妊娠16~20周60pg/ml，20周以后100pg/ml。对子痫前期预测的敏感性、特异度较高。PLGF检测值的判断注：28周前阳性组，每3-4周重复测一次，28周后阳性组每1-2周重复测一次。检测值的判断:有高危和低危之分。低危人群不能完全排除发生PE的可能性，有高危因素者，必要时需重复测定。日期：2014年1月24日-11月9日胎盘生长因子检测病历预测有效提示预防！１、适度锻炼：妊娠期应适度锻炼合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。２、合理饮食：妊娠期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量的摄入。３、补钙及抗氧化剂：低钙饮食（摄入量＜６００mg/d）的孕妇建议补钙，口服至少１g/d。补充外源性抗氧化剂如维生素C、维生素E,叶酸。有助于改善机体氧化能力。４、阿司匹林抗凝治疗：高凝倾向孕妇孕前或孕后每日睡前口服低剂量阿司匹林（２５－７５mg/d）直至分娩。如何预防？相关文献报道蛋白质：80-100g饮食减少动物性脂肪摄入增加新鲜蔬菜水果食盐：７克/日为宜增加植物性指肪各种微量元素、叶酸引自：子痫前期的预测、预防和预后-SOGC指南相关文献报道坚持左侧卧位１、较好的利尿作用，侧卧24h,利尿1350-2700ml2、减轻子宫对主动脉及髂动脉的压迫，增加子宫胎盘血流灌注３、降低对下腔静脉的压迫，增加回心血量及各