偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断和治疗指南解读

偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断和治疗指南解读北京协和医院神经科李舜伟偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛是常见病•偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%～10%；•偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰；•女性比男性多见；•近半数患者可有家族史；偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的流行病学•发病率（/1000人年）–Stewart报道12-29岁人群中，女性MA14(高峰年龄12-13岁），MO18.9（14-17岁）；男性MA6（5岁），MO10（10-11）;男性很少在20岁后新发。–另一研究观察10-30岁人群，男性5，女性22偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的流行病学•患病率–AmericanMigraineStudyII对3万人10年的问卷调查:女性18%，男性6%；8-40岁间呈增加态势–日本对5758例农村居民调查,1年的患病率在男性是2.3%(MA0.4%,MO1.9%),女性是9.1%(MA1.0%,MO8.1%).劳累,紧张和睡眠差是主要诱因;61%MA和71.8%MO者从未就医.Headache2004;44:8-19偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的流行病学拉美地区5国的患病率研究Headache2005;45:106-117偏头痛诊断与防治专家共识•发病率和患病率高•发作频繁：–平均每月发作1.5次–50%患者超过2次•持续时间长：–平均持续24小时–25%患者持续超过2天•发作影响大：–1/3患者因发作而不能上学/上班，–2/3因发作而使学习/工作效率下降一半以上偏头痛危害很大偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾疼痛残疾*特别严重33%中等18%严重47%部分损害39%功能正常8%严重损害卧床53%*有严重头痛的患者.轻度1%LiptonRBetal.Headache.2001;41:638-645;LiptonRBetal.Headache.2001;41:646-657偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛是致残性疾病•WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。WHOGlobalBurdenofDisease2000study.举例:患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8年。一般AD患者的病程也就8年偏头痛诊断与防治专家共识发作性偏头痛慢性偏头痛2800万1000万LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.偏头痛是进展性疾病人群的4%-5%为慢性每日头痛30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关50%-70%的病因不明其中75%的原因是由偏头痛转化而来偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛是影响很大的头痛偏头痛绝不仅仅只是头痛偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与卒中队列研究结果•22071例40-84岁的PHS男性医生中,偏头痛者危险是无头痛者的2倍•NHANES研究12220例人群,发现偏头痛者发生卒中的相对危险是2.5CaroleiA,MariniC,DeMatteisG.Historyofmigraineandriskofcerebralischaemiainyoungadults.Lancet1996;347:1503–1506偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与卒中对照研究结果•比较308例偏头痛患者和591对照，年龄小于45岁–卒中只与偏头痛有关(MA者OR=8.6)–女性小于35岁者OR=3.7–吸烟者危险增加•偏头痛者发生卒中，MA的OR为3.6-6.2,吸烟者增加3倍为10.2，口服避孕药则增加4倍达13.9，三者均有则OR为34-35–主要是缺血性而非出血偏头痛诊断与防治专家共识Stroke.2004;35[supplI]:2652-2656作者人群偏头痛诊断卒中危险Tzourio1993212IS,15-80岁212例神经科医师问讯45岁以下女性住院高血压者,年龄性别IHS标准OR4.3匹配Tzourio199572例15-44岁IS,173例神经科医师问讯MA者OR3.0年龄匹配对照IHS标准Lidegaard1995692例登记卒中女性,问卷OR2.8591例住院年龄性别匹配Carolei1996308例15-44岁卒中/TIA,神经科医师问讯＜35岁女性,OR3.7591例年龄性别匹配IHS标准MA者OR8.6Chang1999291例20-44岁IS,736例神经科医师问讯MO者OR3.5,MA者年龄匹配IHS标准OR3.8Schwaad2003160例46岁以下首发卒中神经科医师问讯OR2.11,女性OR或TIA,160例年龄性别匹配IHS标准2.68对照近期有关青年女性脑卒中与偏头痛的对照研究偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与卒中•比较1995-1999年美国130411例偏头痛和130411例对照者,发现偏头痛者发生卒中的相对危险RR是1.67,不稳定心绞痛(1.33)和TIA(2.44)的发病亦高.Headache2004;44:642-652Meta分析14个研究认为偏头痛发生卒中的危险增加2倍，MA2.9倍，MO增加1.6倍H.C.Diener,T.Kurth.NEUROLOGY2005;64:1496–1497偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与卒中•偏头痛与卒中的相互关系：–偏头痛引起卒中:偏头痛样梗死,罕见,女性–偏头痛与卒中共有病因(症状性偏头痛)•血液病,PFO,线粒体病,CADASIL,常显血管性网膜病-偏头痛-Raynaud现象–脑缺血诱发偏头痛:动脉夹层诱发偏头痛先兆–偏头痛的病理生理过程加促了其他危险因素的作用:发作时CBF下降40%–偏头痛是梗死的危险因素:2个队列研究,9个对照研究和MRI研究证实NEUROLOGY2005;64:1496–1497;Stroke.2004;35[supplI]:2652-2656偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的MRI表现–入选45例偏头痛患者(MA20例,MO25例),平均年龄40.91岁.MRI结果:13例(28.8%)有改变,MA8例(40%),MO5例(20%)13例中10例的病史达10年发作频率与MRI改变率相关每月头痛发作次数出现脑白质病变的人数（百分比）1-22（15.3）3-43（23.0）≥58（61.5）总计13偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的MRI表现偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛是亚临床脑病变的危险因素•Kruit等研究荷兰30-60岁435人(MA161例，MO134例，对照140例),均没有梗死病史,进行MRI检查•结果:–偏头痛者发生梗死为8%，对照为5%;小脑梗死率在偏头痛为5.4%,对照为0.7%–发作频繁(大于1次/月)者的OR为9.3–MA发生后循环梗死的OR为13,发作频繁者为15.8–PVWML无差别–DWML与女性和发作频繁有关(OR2.1-2.6)JAMA.2004;291:427-434偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛伴随有MRI上的脑白质病变—Meta分析RichardH.Swartz,RalphZ.Kern,ArchNeurol.2004;61:1366-1368偏头痛诊断与防治专家共识RichardH.Swartz,RalphZ.Kern,ArchNeurol.2004;61:1366-1368偏头痛伴随有MRI上的脑白质病变—Meta分析偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与皮质下白质病变•机制:–反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注–血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收缩–偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤–发作时的脱水可促进局部血栓的形成JAMA.2004;291:427-434偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与心绞痛男性女性终生心绞痛患病率%MA34521.533.9MO66317.316.3HA-4H167613.215.3N-HA99178.611.1调整ORMA2.83.9MO2.11.6HA-4H1.71.8N-HA1.01.0AmJEpidemiol1998;147:S13偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与认知功能•偏头痛者随访多年后，其认知能力比TTH和正常人有轻度但显著的下降，主要为词语能力KE.Waldie,MHausmann,BJ.Milne,NEUROLOGY2002;59:904–908偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与眩晕•200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%•72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%•偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕•45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5%•头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Neurology2001;56:436–41.偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛与眩晕•362例眩晕者中，10例为偏头痛性眩晕，类似位置性眩晕•偏头痛性眩晕见于10%偏头痛者,其中45%发作时总有前庭症状,48%眩晕发作与头痛发作不同步•偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害•比较MA/MO和正常者晕动情况,发现MO者最重,表明晕动与自主神经功能而非皮质功能关系密切•用位置图、VOG、眼震电图、前庭功能、听力检查12例MA和24例MO，发现在发作间期83%患者至少有一项检查异常NEUROLOGY2003;61:1748–1752偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛还可伴随多种疾病•偏头痛增加缺血性卒中的危险•偏头痛导致亚临床的脑的结构病变•偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关•偏头痛与多种精神障碍相关•其他偏头痛诊断与防治专家共识我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观•诊断混乱:仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念，如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛•治疗混乱:未按照循证医学的要求进行正规的治疗•宣教混乱:缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥•研究混乱:许多临床研究不正规本指南按循证医学原则制定•文献来源：1988年后英文发表的国外文献1990年后发表的国内文献。本指南按循证医学原则制定•证据分级：按照“评估、制定与评价推荐的分级（GRADE）”将证据质量分为4级：Ⅰ级证据(高质量证据)：未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度；Ⅱ级证据(中等质量证据)：未来研究可能对现有疗效评估有重要影响；Ⅲ级证据(低质量证据)：未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大；Ⅳ级证据(极低质量证据)：任何疗效的评估都很不确定。本指南按循证医学原则制定•推荐意见：A级推荐(强推荐)：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。B级推荐(弱推荐)：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。偏头痛诊断与防治专家共识致谢