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人身保险合同基础知识运营管理部运营资格认证培训—第二讲《中华人民共和国保险法》关于保险定义为：是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。因此，保险管理核心是保险合同承保、保全和理赔的运营行为管理。前言INTRODUCTION3人身保险合同的概述第一章保险合同主体和内容第二章保险合同订立和变动第三章保险合同权利和义务第四章目录第五章保险合同的争议处理人身保险合同的概述141.1保险合同概念保险合同也称保险契约，根据我国《保险法》第十条的规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”1.1保险合同概念保险合同是一项民事合同行为，因而，保险合同不仅受保险法的调整，还应当受民法和合同法的调整，所以，保险合同的成立一定要符合民事法律行为的要件和合同的成立要件。根据《合同法》第十三条规定：“当事人订立合同，采取要约、承诺的方式。”《保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”依照这一规定，保险合同的一般成立要件有三：其一，投保人提出保险要求；其二，保险人同意承保；其三，保险人与投保人就合同的条款达成协议。这三个要件，实质上仍是合同法所规定的要约和承诺过程。因此，保险合同原则上应当在当事人通过要约和承诺的方式达成意思一致时即告成立。。投保单保险单保险条款投保提示书人身寿险合同组成：保险单、保险条款、投保单、收费凭证，新型保险产品有投保提示书、产品说明书等。1.2保险合同组成保险合同内容是指保险合同当事人双方权利义务为核心的全部事项，保险合同主要包括下列事项：（一）保险人的名称和住所；（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；（三）保险标的（保险险种）；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。1.3保险合同内容保险单投保单投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；保险标的和保额、争议处理、告知事项、声明授权和抄录、签名等。保险人的名称、住所和联系方式；投保人、被保险人以及受益人的姓名；保险标的、保险金额、保险期间和保险责任开始时间；保险金额；保险费；订立合同的年、月、日、时等。投保确认、保险责任和责任免除；保险金赔偿或者给付办法、违约责任和争议处理、合同权益、变更和解除、术语释义等。保险金额；保险费以及支付办法、收费账户和收费日期等。保险条款收费凭证1.4保险合同特征双务合同：投保人负有支付保险费的义务，保险人负有在保险期间承担被保险人风险的义务；射幸合同：定约时不能确定的合同，特别强调道德风险和保险费率公平合理规制；有偿合同：投保人想让保险人承担损失风险提供保险保障，需要支付相应保险费；保障合同：一经达成协议，整个期间，投保人的经济利益受到保险人的保障，根据承保风险向受益人支付保险金，衍生规则有损失补偿原则；最大诚信合同：保险当事人双方信息的不对称性，保险合同对诚信的要求远远高于其他合同；附和合同：保险人预先拟定保险合同具体内容，投保人整体做同意或否的意思表示。1.5人身保险合同特点（相对于财产保险合同）保险标的特殊为人，价值无法估量无重复投保和超额投保。保险长期性（财产险通常为一年）保险金按额度给付，不享有代位求偿权。1.6保险合同种类财产保险合同与人身保险合同单一风险合同与综合风险合同原保险合同与再保险合同保险合同主体和内容2122.1保险合同主体合同主体当事人投保人关系人被保险人受益人保险人合同客体保险利益保险合同辅助人：保险代理人、保险经纪人、保险公估人2.1保险合同主体—当事人保险合同当事人包括保险人和投保人。保险人：又称承保人，是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。投保人：指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人，投保人既可以为自然人也可为法人组织机构。投保人具备条件：必须为民事行为能力主体；必须对保险标的具有保险利益（以死亡为给付条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，保险合同无效）；必须承担交纳保险费义务。案例：王某以自己12岁的女儿作为被保险人投保中邮两全保险，保额20万元，自己妻子填写为受益人，整个投保过程王某都未告知自己女儿和妻子，该保险合同是否有效？2.1保险合同主体—关系人保险合同关系人包括被保险人和受益人。被保险人：也是保险的标的，是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。在以死亡为给付保险金条件的保险合同中，无民事行为能力的人不得成为被保险人，但父母为其未成年的子女投保时除外，最高保险金额受监管限定。受益人：指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。在保险实务中，受益人在保险合同中有已确定和未确定两种情况。已确定受益人（所有自然人包括存活胎儿）是指被保险人或投保人已经指定受益人，这时受益人领取保险金的权利受到法律保护，保险金不能视为已死去的被保险人的遗产，受益人以外的任何人无权分享，也不得用于清偿死者生前的债务。未确定受益人又有两种情况：一是被保险人或投保人未指定受益人；二是受益人先于被保险人死亡、受益人依法丧失受益权、受益人放弃受益权，而且没有其他受益人。在受益人未确定的情况下，被保险人的法定继承人就视同受益人，保险金应视为死者的遗产，由保险人向被保险人的法定继承人履行给付保险金的义务。保险合同客体是投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益，即保险利益，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。保险标的是利益载体，保险标的（保险保障险种或保险计划）合同体现为：保险金额、保险条款（保险责任和责任免除、权利和义务、违约责任和争议处理）、保险期间和保险责任开始时间、订立合同的年、月、日等。2.2保险合同客体特殊情况和争议处理合同变更与解除保险术语释义保险保障保险生效及责任开始合同权益保险费支付和保险金申请保险条款是格式化文本，条目有：（1）保险保障：保险金额、保险责任、保险责任免除、保险责任终止、受益人指定和变更；（2）合同权益：保险单质押借款（如有）、保单红利（如有）、现金价值、合同效力的恢复；（3）保险生效及责任开始：投保范围、告知要求、成立和生效、责任开始时间、犹豫期；（4）保险费支付和保险金申请：保险费支付方式、事故通知、保险金给付；（5）特殊情况和争议处理：年龄误告处理、宣告死亡处理、争议处理、诉讼处理；（6）合同变更与解除；（7）保险术语释义。2.3保险条款182.4保险责任分类人寿（年金）保险意外保险健康保险团体保险财产保险保险责任按标的划分为：人身保险和财产保险两种。人身保险责任按保障划分包括：人寿（年金）保险、意外保险和健康保险三类，按形式划分包括：个人保险和团体保险两类。2.4保险责任—人寿保险人寿（年金）保险责任是以人的生命作为保险风险责任，在合同约定期间内的身故或达到合同约定的年龄、期限作为保险金给付条件，险种有：定期寿险、终身寿险、两全保险、年金保险，现新型人寿保险责任为两全保险或含有意外责任的两全保险。条款示范：（1）死亡保险责任：包括疾病身故保险责任和意外身故保险责任，保险金额与已交保费或账户价值应符合下要求（保监发[2016]76号文规定）；（2）满期保险金：保险期满被保险人仍生存，满期金受益人为被保险人本人；（3）其它保险责任：如全残保险责任、意外保险责任、豁免保险金责任、连带被保险人身故保险责任、互为被保险人身故责任等等。到达年龄比例下限18－40周岁160%41－60周岁140%61周岁以上120%2.4保险责任—意外保险意外保险责任是以人的身体意外因素造成身故、伤残作为保险金给付条件，险种有：意外身故保险、意外伤残保险。意外因素认定：身体遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到伤害，猝死不属于意外伤害。意外发生原因包括：一般、交通工具、节假日、重大自然灾害、重大生产事故等分类意外伤残比例认定：2014年1月1日前使用由中国人民银行1998年公布《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将人身保险伤残程度划分一至七级34项目；保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知（保监发〔2013〕46号》后，2014年1月1日起使用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将人身保险伤残程度划分为一至十级281项，最重为第一级（全残为8项两个表一致），最轻为第十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2.4保险责任—健康保险健康保险责任是因疾病或意外导致人的身体健康受到损害时，需要补偿发生费用或损失获得给付保险金，险种有：医疗保险（分为补偿型和津贴型，意外医疗属于补偿型医疗保险）、疾病保险（包括重疾保险）、护理保险、失能收入损失保险等。重大疾病标准和范围：保监会2007年8月1日公布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，由中国保险行业协会与中国医师协会联合制，规范25种重大疾病保险疾病名称和疾病定义，并要求重大疾病范围应包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；除此六种疾病外，其它疾病种类，保险公司可以选择使用。2.4保险责任—团体保险团体保险责任是是指投保人为特定团体成员投保，由保险公司以一份保险合同提供保险保障的人身保险。团体保险保险责任：团体人身保险险种由人寿、健康和意外组合或单一构成，承保团体被保险人的死亡、疾病、伤残以及养老等保险责任。团体被保险人是指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。团体保险的被保险人在合同签发时不得少于3人，特定团体成员的配偶、子女、父母可以作为被保险人。团体投保人：团体属于法人或非法人组织的，投保人应为该法人或非法人组织；特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。2.5保险责任免除对保险标的有故意伤害或道德风险行为1投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取刑事措施的；3.被保险人在合同生效或复效之日起2年内自杀，但被保险人自杀时无民事能力的人除外；4被保险人服用、吸食或注射毒品；5.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。风险难以度量和评估1.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；2.核爆炸、核辐射或核污染。风险不在保险责任范围内或有逆选择行为1.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病，经输血导致感染不在此列；2.保险责任开始前已患有本合同约定的疾病以及患有遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；3.疗养、康复、矫形、美容或整形手术等治疗；4.在中国大陆以外国家或地区进行治疗。（1.2在疾病保险，1-4在医疗保险）保险责任的免除是指按照保险金额减去所交纳保险费需要承担的风险保额。2.6保险金额保险金额是指在保险单所载明并认可的投保金额，保险金额一般高于基本保险金额，是基本保险金额的倍数，如意外出险，通常按基本保险金额2倍或更高倍数进行赔付。是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。基本保险金额风险保险金额保险合同订立和变动3253.1保险合同订立保险合同的订立是指保险人与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。与投保人在平等自愿的基础上就保险