慢性肾脏病患者管理及一体化治疗

慢性肾脏病患者管理及一体化治疗重庆医科大学第二临床学院肾内科刘玲近期，由北京大学第一医院肾脏内科王海燕教授牵头的“中国慢性肾脏病流行病学调查”结果于最近在著名医学刊物《柳叶刀》上刊出。研究结果显示，我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿人。慢性肾脏病（CKD）CKD是世界性公共健康问题全球透析人群及透析费用的增长趋势我国现有尿毒症病人总数超过200万CKD早期患病率是ESRD患病率的100倍慢性肾脏病(CKD)的定义肾损害≧3个月–血/尿成分异常–影像学检查异常–病理学检查异常肾小球滤过率60ml/min/1.73m2≧3个月。肾脏的结构和功能损害超过3个月NKF.AmJkidneyDis.2002;39:S1-246.CKD的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾脏损伤，GFR正常或增加≥902肾脏损伤，GFR轻度下降60-893GFR中度下降30-594GFR严重下降15-295ESRD(终末期肾病)﹤15（或透析）肾脏有强大的储备功能，早期损害不易出现临床症状，但当临床出现肾脏损害及合并症时，肾脏损害往往难以逆转。因此当今对CKD治疗的认识也重点由疾病的诊断及肾病的特殊治疗阶段向重视疾病早期发现、及时的干预疾病的进展、有效地预防合并症的方向发展。CKD的一体化治疗（integratedtherapy）指对CKD有一个合理、有效的整体计划，包括病人教育、疾病的早期诊断、积极有效地治疗原发病、预防并发症，保护残余肾功能，延缓病情发展，适时开始肾脏替代治疗（RRT）。目的：使CKD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力。一、改变生活方式、预防CKD的发生坚持低盐，清淡饮食平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担适当多饮水，不憋尿坚持体育锻炼，控制体重避免感冒，咽喉、扁桃体有炎症时积极治疗，防止链球菌感染诱发肾脏疾病戒烟，避免酗酒避免滥用药物二、及时并早期诊断CKD普及肾病知识，提高临床医生对肾病及可能引起肾脏损害疾病的认识，一旦诊断CKD，应转诊到肾病专科进行治疗。北京大学第一医院肾内科左力教授曾对肾内科医生进行问卷调查，68.9%的医生认为患者在RRT前看过肾科医师的不足50%，首次看病时，24.8%已经达到CKD5期，肾功能正常者仅33%。由此可见，在我国肾脏病被延误诊断及治疗的现象非常普遍。CKD高危人群慢性肾脏病高危人群主要包括高血压病人、糖尿病患者、65岁以上老年人、长期服用肾毒性药物者以及有慢性肾脏病家族史者。早期转入专科就诊的优点残余肾功能肌酐清除率(ml/min)适时透析?253020101550早期转诊晚期转诊慢性肾脏病的相关检查蛋白尿的评价（指南5）血尿的评价（指南6）其他表明肾损伤的指标（指南6）影像学检查异常（指南6）成人蛋白尿的筛查可用任何时间的尿，但随机清晨尿最好使用白蛋白特异性试纸条如果阳性应当在3月内进行尿蛋白定量如果间隔3月两次尿蛋白阳性，可诊断慢性肾脏病强调对CKD高危人群定期进行尿微量白蛋白/肌酐监测成人慢性肾脏病的随诊使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白总量24小时尿蛋白定量血尿的鉴别诊断尿试纸条BLD（＋）重复试纸条检查结束（除外间断血尿）尿沉渣检查正常形态红细胞变形红细胞或红细胞管型非肾小球源性血尿肾小球源性血尿+-NEnglJMed2003;348:2330-8.影像学检查影像学特点与之相关的肾脏病超声检查一般表现可显示肾钙质沉着或结石、肾积水或肿物回声增强可提示囊性肾病或“医源性肾病”（medicalkidneydisease）肾脏小、回声强慢性肾脏病肾脏增大肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合征的疾病大小不一致/斑痕肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质病多普勒检查可用于诊断静脉血栓，在动脉硬化中的诊断作用稍差静脉肾盂造影可提示两侧肾脏大小功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵肾CT可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石；使用造影剂的螺旋CT可显示肾动脉的硬化MRI可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿等，使用gadolinium血管造影可以用于肾功能减退的病人核素扫描可以提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕为何评估肾功能主张用GFR作为分期标准？在健康人及病人中，GFR水平被认为是所有评估肾功能的最好办法。GFR的正常水平随年龄、性别、体重大小不同而不同。血清肌酐不是理想的GFR指标对血清肌酐的影响机制/评论肾脏疾病升高GFR降低；但肾小管对肌酐分泌的增加肌肉质量减少降低肌酐的生成减少对烹调肉类的吸收升高肌酐的生成增加：但是这一升高会被GFR的升高所掩盖营养不良降低肌肉质量的减少，饮食肉类减少：使得肌酐的生成减少甲氧苄啶,西咪替丁升高抑制肾小管对肌酐的分泌氟胞嘧啶头孢菌素类升高苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性酮症酸中毒升高苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应简化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203女=男×0.742JASN2000;11:A0828三、保护残存肾单位，延缓病情发展对于CKD或CRF患者进行疾病的治疗、教育、指导，以延缓CRF的发展。急性加重危险因素血容量不足肾局部血供急剧减少（肾动脉狭窄患者应用ACEI或ARB）累及肾脏的疾病复发或加重严重高血压肾毒性药物泌尿系梗阻严重感染高钙血症及严重肝功能不全等积极处理可变危险因素上述因素往往有不同程度的可逆性，只要发现及时，处理得当，常可使肾功能得到较好恢复，甚至完全恢复到急性损害前的水平。渐进性发展的危险因素高血糖高血压蛋白尿低白蛋白血症吸烟营养不良高脂血症尿毒症毒素多重危险因素干预1.降低血压：＜130/80或＜125/75（蛋白尿＞1g/d）2.RAS阻断3.他汀类治疗：LDL＜2.6mmol/L4.Hb＜110g/L者用EPO，靶目标110-130g/L5.控制钙、磷代谢紊乱6.CVD和糖尿病患者用阿斯匹林7.心肌梗死后或心力衰竭者用β阻滞剂8.控制糖尿病，使HbA1C＜0.779.禁烟10.如果HCO3＜18mmol/L，治疗酸中毒11.饮食：35Kcal/kg/d，0.8g蛋白尿/d我们在临床工作中如何根据病人实际情况做出个体化治疗？可参照K/DIGO指南，结合医院实际情况，制定一套临床行动方案、对CKD病人治疗、随访、复诊方案，能进一步提升医疗质量水平。将患者与医生紧紧联系在一起。四、完善肾替代治疗前的准备工作患者及家属教育一体化治疗强调医护及社会其它人员包括家属对患者的关爱。适时地进行广泛的宣教，使他们了解及掌握所患疾病的基本知识，知晓如何保护肾脏及延缓肾脏病变进展。突出体现在如何合理饮食、怎样监测血压、以及科学地安排生活、起居及日常活动量等。此外，应提前采取RRT的必要性教育，使患者从心理上、生理上对接受RRT做好准备。五、适时开展肾替代治疗血液透析腹膜透析肾移植限制蛋白摄入?控制血糖ACEI类药物控制血压延缓病情恶化骨营养不良酸中毒营养不良贫血预防尿毒症并发症糖尿病并发症血管疾病心脏疾患高脂血症治疗合并症适时开始肾脏替代治疗择期建立透析通路考虑选择透析方式教育准备进行透析或肾移植早期诊断慢性肾功能衰竭PereiraB.ASN1998一体化ESRD治疗：透前血液透析腹透示意图肾移植示意图根据分期制定的临床行动方案分期临床情况GFRml/min/1.73m2行动方案1肾损害，GFR正常或升高≥90肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度诊断和治疗合并症的治疗延缓肾病的进展控制CVD危险因素2肾损害，GFR轻度下降60～89估计肾病进展的快慢3肾损害，GFR中度下降30～59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害评估和治疗并发症4GFR严重下降15～29肾功能丢失达到80~90%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等准备肾脏替代治疗5肾功能衰竭＜15或透析肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗肾脏替代治疗重视以人为本，预防为主，加强对各类高危因素及高危人群的监控与防治，建立对CKD患者的长期随访体系，建立对患者的系统管理和有计划的分级、分层医疗，使疾病本身以及慢性进展的各个影响环节随时得到有效的监控与防治，结合循证医学研究，不断规范CKD临床诊断治疗方案，以期望达到有效减少CKD的患病人群，延缓CKD的进展，降低ESRD的发生率，改善患者临床预后。CKD管理及一体化治疗的精髓慢性肾脏病的防治是一个系统工程，其措施不仅包括对某些新技术、新方法、新理念的推广应用，还需要专科医生改变医疗观念、工作模式，去主动寻找早期肾病患者，建立对患者的追踪管理与指导，及时调整治疗方案。上医医未病之病中医医将病之病下医医已病之病