慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病-王少泽

慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病大量的证据显示：CRF时发生的矿物质和骨代谢异常与发病率和死亡率增加相关骨痛、骨变形高磷血症继发性甲旁亢对骨折发生率各肌病、肌痛钙磷乘积软组织钙化器肌腱断裂（心肺钙化、官儿童生长迟缓高钙血症血管钙化）损害心血管事件发生及死亡率软组织钙化钙化性尿毒症动脉病变（calciphylaxis)慢性肾脏病的分期——————————————————————分期说明GFR(ml/min/1.73m2)——————————————————————1肾脏损害伴GFR正常或升高902肾脏损害伴GFR轻度下降60-893中度GFR下降30-594严重GFR下降15-295肾衰竭15（或透析）——————————————————————————K/DOQI慢性肾脏病的临床实践指南何时开始钙磷代谢和骨病的评价及评价指标所有慢性肾脏病及GFR60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、磷和iPTH水平的检测（证据）血钙水平的目标值——————————————————————分期目标值——————————————————————3和4正常水平(证据）5正常水平（尽可能在正常水平的低限（观点）如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)___________________________________________注：血钙指校正的总钙。低白蛋白血症病人需校正，公式：校正的钙=总钙（mg/dl）+0.8[4-血清白蛋白(g/dl)]血磷水平的目标值_________________________________________CKD分期血磷目标值_________________________________________3及42.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l)(观点）53.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l)（证据）__________________________________________血钙磷乘积目标值血钙磷乘积应55mg2/dl2（证据）最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积iPTH水平的目标值＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿CKD分期iPTH目标值检测频度(pg/ml)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿３(GFR30-59)35-70(观点）每年4(GFR15-29)70-110（观点）每３个月5(15或透析）150-300（证据）每个月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿正常值：10-65pg/ml肾性骨营养不良的常见类型高PTH导致的高骨转运骨病（组织病理学改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）低转运骨病伴低／正常PTH水平（组织病理学改变为骨软化和骨再生不良）限制磷的摄入饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d（根据饮食蛋白质需要量调整）CKD3、4期，如果血磷4.6mg/dl(1.49mmol/l)(观点）CKD5期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l)（证据）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）控制血磷磷结合剂的应用含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（餐中服用）每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg,每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙10.2mg/dl,2.54mmol/L)或血iPTH150pg/ml，不要使用含钙的磷结合剂（证据）正在使用的病人如果校正的血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）以钙为基础的磷结合剂的应用不含钙镁铝的磷结合剂盐酸Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片临床研究已证明：有效降低血磷,高钙血症发生低AmJKidneyDis1999,33:694-701不含钙镁铝的磷结合剂LanthanumCarbonate(FosrenolTM)多中心前瞻对照研究已证明：有效控制血磷高钙血症发生率低于碳酸钙（6%vs49%）KidneyInt2003,(Suppl)85:73-78不含钙镁铝的磷结合剂透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）含铝的磷结合剂如果病人血清磷水平持续7.0mg/dl,可以短期应用含铝的磷结合剂（４周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂纠正低血钙指征（观点）校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl即2.1mmol/L）并伴有以下情况时有低钙症状或血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值治疗（证据）钙盐和/或口服活性维生素D活性维生素D的应用每日口服：适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进口服冲击疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应口服冲击与每日口服1(OH)D3治疗血透患者继发性甲旁亢的临床观察北京大学第一医院肾内科1(OH)D3治疗前和治疗4周、8周血清iPTH水平的比较0100200300400500600700800治疗前治疗4周治疗8周血清iPTH(pg/ml)口服冲击组每日口服组***#*p0.001vs治疗前，#p0.05vs治疗前结论口服1(OH)D3可有效治疗维持性血液透析患者的SHPT，其有效治疗剂量低于国外普遍的应用剂量(平均低约4g/周）口服冲击治疗起效快、控制率高，高钙血症发生率低，优于每日口服治疗，尤其适用于中、重度SHPT我们建议的1(OH)D3的用量：每周2次iPTH300500pg/mL：24g/周iPTH5001000pg/mL：48g/周iPTH1000pg/mL：812g/周•最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用剂量调整方案如果血iPTH水平降到目标值以下，停用活性维生素D，直到血iPTH水平恢复到目标值以上时，重新开始活性维生素D治疗，并且剂量减半（观点）如果校正的血钙9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性维生素D，直至校正的血钙9.5mg/dl（2.37mmol/L)，重新开始活性维生素D治疗，并且剂量减半（观点）如果血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)时，停用活性维生素D，直至血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新开始活性维生素D治疗，并维持原量（观点）甲状旁腺手术包括次全切除术及全切术加自体移植严重的甲状旁腺功能亢进（iPTH持续800pg/mL)，并且有顽固的高钙血症和／或高磷血症，对治疗抵抗者（观点）纠正酸中毒血清Co2cp应维持在22mmol/L（证据）检测频率：CKD３期，至少12个月检测１次（观点）CKD4期，至少3个月检测１次CKD5期(GFR15ml/min/1.73m2)至少3个月检测１次透析病人至少1个月检测１次低转运骨病(lowturnoverbonedisease)特点骨转运和重塑降低伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低低／正常iPTH水平(100pg/mL)低转运骨病(lowturnoverbonedisease)骨软化(osteomalacia):可能是由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导致的骨再生不良(aplasticbonedisease):可能与铝过量或1,25(OH)2D3对PTH的过度抑制有关骨软化的治疗铝中毒者:透析液铝含量应小于10g/L；避免使用含铝的药物；铝中毒引起骨病者应使用DFO治疗（观点）维生素D缺乏者:可给予维生素D2，对维生素D2无反应或处在CKD第5期的病人应给与活性维生素D（观点）磷不足的病人可适当补充磷制剂至正常水平（观点）骨再生不良骨基质形成和矿化障碍骨形成率低于正常骨再生不良的特点•发病者多为高龄（＞50岁）•糖尿病和腹膜透析病人比例高•部分病人有应用-维生素D3或1,25(OH)2D3的病史•血管钙化发生率高•血清生化指标：血钙正常或升高,PTH降低或正常骨再生不良的治疗避免高血钙、软组织钙化，使PTH水平升高，提高骨转化减少或停用含钙的磷结合剂及维生素D（观点）限制饮食中钙的摄入和降低透析液中钙的水平钙敏感受体拮抗剂（Calcilytics)的应用铝中毒者:给予去铁胺治疗结语钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾功能不全及透析病人的重要合并症。应该在肾功能不全的早期就进行骨代谢的全面评价，进行有针对性的合理治疗应用含钙的磷结合剂和活性维生素D治疗时，应密切监测血钙、磷及iPTH水平，避免高血钙、高血磷及软组织钙化的发生