慢性肾脏病贫血治疗指南解读

慢性肾脏病贫血治疗指南解读天津医科大学总医院林珊指南修订的背景1999200020032004200520062007200820092010141312111098KDOQI20002007中国EBPG2004KDOQI2006KDOQI20072010中国EBPG2008NHCTtrialCHOIRtrialCREATEtrialTREATtrialCVD/CHF/DM患者转归（高Hb靶组vs低Hb靶组）HR/RRNHCT1998美国HD；伴CHFn=1233联合终点（死亡或MI）MI/住院率/严重心衰等需输血者比率血管通路血栓形成1.3（0.9~1.9）无统计学差异21vs31%(p0.001)39vs29%(p=0.001)CHOIR(Singh.2006)美国3/4期CKD；n=1432联合终点总住院率CVD住院率1.34(1.03~1.74)1.18(1.02~1.37)1.34(1.01~1.48)CREATE(Drueke.2006)多国3/4期非重症CKDn=603联合终点需要透析0.78(0.53~1.14)127vs111(p=0.03)TREAT(Pfefferetal.2009)多国3/4期T2DM合并CKD；n=4.38联合终点卒中心脏血管手术需要输血1.05(0.94~1.17)1.92（1.38~2.68）0.71(0.54~0.94)0.56(0.49~0.65)NormalHematocritTrial(NHCT)CHOIRTrialTime(months)deathornon-fatalMI(%)NEJM1998NEJM2006CREATE研究NEJM2006TREAT研究NEJM200910.210.2to10.610.6to11.611.6to12.812.8.10.210.2to10.610.6to11.611.6to12.812.8Hgbquintile(g/dL)01020304050607080mortality(%)206218172293483379222249高Hb靶目标带来的矛盾现象高Hb靶目标组死亡率高，但高Hb者死亡率低LowertargetHighertarget2007FDAanalysisofdatacollectedfromNHCTn=11.111.1to11.511.5to12.112.1to13.013.0.11.111.1to11.511.5to12.112.1to13.013.0Hgbquintile(g/dL)051015mortality(%)18424720948149734722332672007FDAanalysisofdatacollectedfromCHOIR产生矛盾的可能机制高靶目标组死亡率高的原因：高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加;ESA和/或铁剂本身的副作用;导致EPO低反应的合并症;其它关注指南修订：如何制订Hb靶目标？如何减少ESA及铁剂用量，减轻副作用？如何处理EPO抵抗(低反应)？目录rHuEPO在慢性肾脏病(CKD)患者治疗中的意义1贫血定义和检查2rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值3rHuEPO的临床应用4肾移植后贫血（PTA）的处理5附录一：rHuEPO的辅助治疗6附录二：rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）7rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值2007年：Hb水平应不低于11g/dl(Hct大于33%)，但不推荐Hb维持在13g/dl以上。目标值为Hb110～120g/L，建议Hb不超过130g/L2007年：伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐Hb12g/dl；糖尿病患者，特别是并发外周血管病变患者，需在监测下谨慎增加Hb水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb水平。靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度解读Hb靶目标值：HD患者的特殊性HD者透前血Hb是否能代表其真正Hb水平？靶目标是否应该下调？由于HD超滤使血粘度增加，存在血栓危险因素的患者、体重增长较多的患者的Hb靶目标是否应该下调？rHuEPO的临床应用1.使用时机透析或非透析的CKD患者，间隔2周或者以上连续2次Hb均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始rHuEPO治疗。2.使用途径rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有效。皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射痛感增加。对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。对腹膜透析患者，建议皮下注射。解读rHuEPO使用途径：ivvssc皮下注射：药物峰浓度仅为静脉注射的1/10；但半衰期延长(iv4~13h;sc.24h)；等效剂量较静脉注射少21-32%RCT研究208个HD患者1998NEJM120U/kg/w150U/kg/w解读第二代ESA使用途径：达依泊汀(darbepoetin)α达依泊汀α的iv或sc注射途径的临床疗效相似Nephrol.Dial.Transplant.2003:3623.使用剂量：初始剂量皮下给药：100～120IU/Kg/W；静脉给药：120～150IU/Kg/W。初始剂量要考虑患者的贫血程度和贫血原因，对于Hb＜70g/L的患者，应适当增加初始剂量。非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。rHuEPO的临床应用剂量调整应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：初始治疗Hb增长速度应控制在每月10～20g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。如每月Hb增长速度＜10g/L，除外其它贫血原因（见附录：EPO抵抗原因），应增加rHuEPO使用剂量25%；如每月Hb增长速度＞20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%～50%，但不得停用。维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月改变＞10g/L，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。ESA剂量调整解读：Hb变异性Hb变异性是指使用ESA脉冲式治疗的CKD患者Hb水平在靶目标水平上下波动的现象Hb变异性有多种计算方法JASN200920:479-487严重CVD/患者年0.550.35to0.550.25to0.350.1to0.250to0.1-0.15to0-0.33to-0.15-0.5to-0.33-0.59.99.9to10.810.8to11.711.7to13.413.400.511.522.59.99.9to10.810.8to11.711.7to13.413.42007FDAAnalysisNHCT结果分析：Hb变异性与HD患者预后相关ESA剂量调整解读：Hb变异性与CKD患者预后相关Yang等发现，Hb变异性每增加0.5、1、1.5g/dl，死亡率分别增加15%、33%、53%(JASN2007)Hb变异性增加的机制复杂，包括ESA、铁缺乏、尿毒症毒素、感染、肿瘤、卫生政策等有关谨慎调整ESA剂量，避免Hb短期内过快改变，是降低CKD患者死亡率的重要机制(NEJM2010)给药频率在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症及应用rHuEPO的规格，每周1～3次给药。进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依据患者Hb水平的维持以及不良反应情况，选择每周1～2次给药或每1～2周给药1次。rHuEPO10000单位每周1次给药，具有相似的疗效，且减少患者的注射次数，增加依从性。解读给药频率：长效ESA剂型第一代ESA：EPOαβ与第2代ESAdarbepoetin、第3代ESACERA均为人促红素或其修饰后产物，分子量分别为30.4、37.1、60KD，半衰期(iv)分别为8.5h、25.3h、130h，均已上市半衰期延长糖基化增加EPO受体结合力下降不良反应应用rHuEPO治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。rHuEPO开始治疗到达靶目标值过程中，血压应维持适当水平接受rHuEPO治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。这可能与rHuEPO治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据应用rHuEPO治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等附录：补充铁剂接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁。铁状态评估（1）铁状态检测的频率rHuEPO诱导治疗、维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期或未用rHuEPO治疗的HD患者，至少每3月一次。（2）铁状态评估指标铁储备评估：血清铁蛋白（SF）用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（TSAT）和网织红细胞Hb量（CHr）。铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和rHuEPO治疗剂量综合考虑。铁剂治疗的靶目标值rHuEPO治疗期间应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数：HD患者：SF＞200ng/ml，且TSAT＞20%或CHr＞29pg/红细胞。非透析患者或PD患者：SF＞100ng/ml，且TSAT＞20%。给药途径与剂量HD患者优先选择静脉使用铁剂。非透析患者或PD患者，可以静脉或口服使用铁剂。若患者TSAT＜20%和/或SF＜100ng/ml，需静脉补铁100～125mg/周，连续8～10周。若患者TSAT≥20%，SF水平≥100ng/ml，则每周一次静脉补铁25～125mg。若SF＞500ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。给药途径681012140481216Hemoglobin(g/dl)All37patientsenteredstudyironrepletewithHb8.5g/dl*P0.05vs.EPO+IViron**P0.005vs.EPO+IVironEPOonlyEPO+OralIronEPO+IVIronWeeksMacdougalletal.KidneyInt1996*******铁超负荷：血清铁蛋白过高时，铁可沉积于心脏、肝脏和胰腺等器官，造成损害感染发生率增加心血管疾病发生率增加增加氧化应激死亡率增加铁剂超负荷所致的副作用Circulation106:2212-17,2002JASN16:3070-3080,2005其他辅助治疗对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。不推荐常规补充维生素C和雄激素制剂。应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯Hb水平不作为输血的标准。以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并EPO抵抗的贫血。rHuEPO低反应性（EPO抵抗）定义皮下注射rHuEPO达到300IU/Kg/W(20000IU/W)或静脉注射rHuEPO达到500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。解读rHuEPO反应性：与死亡率正相关time(months)Fractionsurviving036912