慢性肾衰

慢性肾衰职工医学院侯婷婷康春燕雷艳代建楠慢性肾衰的概念•各种慢性肾实质疾病进行性发展的最终结果，是以肾功能减退导致体内代谢产物潴留、酸碱平衡失调和水电解质失衡紊乱的一组临床综合症。肾衰竭临床分期【根据过肾小球滤过率降低的程度】临床分期肾小球滤过率GFRml/min血肌酐Scrumol/L临床表现肾功能不全代偿期（肾储备能力下降期）50~80133~177无肾功能不全失代偿期（氮质血症期）25~50186~442无明显症状，多有轻度贫血，多尿，夜尿增多肾衰竭期10~25451~707多系统受累表现，病人贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状尿毒症期10≥707肾衰竭临床表现明显出现显著的各系统症状和血生化异常。病情介绍•王文平，女，46岁，已婚。入院时间：2010年10月25日15:00.•主诉：头晕、乏力5月余，肾功能异常5天。•现病史：患者于5月余前无明显诱因出现头晕、乏力、无恶心、呕吐、腹痛及黑便，就诊于我院血液科门诊、化验血常规：血红蛋白量69g/L,尿常规：蛋白2＋，潜血﹙－﹚，行骨穿检查，骨髓象示：增生活跃，中晚幼比例增高，红系有缺铁，考虑“营养性贫血？〞，给予口服叶酸片，腺苷钴胺片，琥珀酸亚铁片”等药物（具体不详），5天前复查尿常规示蛋白2＋，潜血－，肾功肌酐421umol/l，现在求进一步治疗收入院，患者自患病以来精神欠佳，食欲可，睡眠佳，大小便如常。•；；•体格检查：T36.4℃,BP163/103㎜Hg,贫血貌，心率84次每分，心律齐，各瓣膜听诊还未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，沿输尿管走形区无压痛。双下肢轻度水肿。•既往史：患者4年前发现高血压，最高为160/100㎜Hg，现服用珍菊降压药，1片，日3次，未规律测血压。1年前化验尿常规示：蛋白阳性，未予进一步治疗。否认肝炎，结核等传染病病史。否认糖尿病史，否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤及输血史。•个人史：生长于原籍，未去过疫区，无特殊不良嗜好，否认毒物、放射性物质接触史。·月经婚育史：13岁月经初潮，5~6/28~30天，近一年来月经经期延长，经量增多。末次月经：2010年10月24日。25岁结婚,G3P2S1,配偶及子女体健。·家族史：其母亲有高血压病史。慢性肾衰的病因与诱因1.原发性肾脏疾病如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等，我国以慢性肾小球肾炎较多见，占50%~60%。2.继发于全身疾病的肾脏疾病变如糖尿病肾病，高血压肾病等，国外最常见的是糖尿病肾病。3.慢性尿路梗阻性肾病如结石、前列腺增生等。4.先天性疾病如多囊肾、遗传性肾炎等。常见的诱发因素有感染、大量摄入蛋白质、水盐代谢紊乱、有效循环血容量减少、应用肾毒性药物、严重高血压或降压过快过低、尿路梗阻等，但感染是最常见的诱因。慢性肾衰的临床表现1.水、电解质和酸、碱平衡失调代谢性酸中毒低钙血症、高磷血症脱水或水肿当摄入量或补液量过多时可导致水肿、稀释性低钠血症、高血压。若限制水分摄入或应用强效利尿剂可引起脱水。低钾血症或高钾血症由于大量应用排钾利尿剂又没有及时补钾可导致低血钾。2各系统症状心血管和肺症状系统：高血压，大部分病人存在不同程度的高血压，个别可存在恶性高血压;心力衰竭，常见的死亡原因；心包炎，严重者可有心包填塞征；动脉粥样硬化，主要由高血压和高脂血症所致；肺症状，肺水肿、肺充血（肺部χ线检查出现蝴蝶翼征）血液系统：贫血；出血倾向，与外周血小板破坏增多，出血时间延长、血小板聚集和黏附能力下降有关；白细胞异常。神经、肌肉系统：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降，昏迷。晚期常有周围神经病变，肢体麻木、深发射迟钝或消失，肌无力。最常见肢端袜套样分布的感觉丧失。皮肤症状：皮肤瘙痒，常见症状有时难以忍受。胃肠道表现：食欲不振是常见的早期表现。病人可出现口腔有尿味，恶习、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡。上消化道出血。泌尿系统表现：早期多尿，夜尿增多，水肿，晚期少尿甚至无尿，可有明显水肿，部分病人可并发尿路感染。其他：体温过低，高尿酸血症，内分泌失调，肾性骨营养不良症。辅助检查•血液检查[血常规:HGB（红血蛋白量）69g/L]•尿液检查(尿常规：蛋白2＋，潜血﹙－﹚)•肾功能检查（肾功：肌酐421umol/l)•其他B超或x线平片显示双肾缩小慢性肾衰的治疗•（Ⅰ）治疗原发病和纠正加重肾衰的因素•（Ⅱ）延缓慢性肾衰的发展•早期进行：饮食治疗、必须氨基酸的应用•控制全身疾病•积极治疗高脂血症、高血压病•（Ⅲ）并发症的治疗•单纯水肿者：限制水盐的摄入，可使用呋塞米利尿处理，严重者透析•高钾血症•钙磷失调和肾性肾病，早期积极限磷饮食•替代治疗；血液透析，腹膜透析，肾移植患者目前的护理问题•有感染的危险与营养不良、贫血有关•活动无耐力与贫血、水电解质酸碱平衡紊乱有关•体液过多与肾小球滤过率降低，水、钠潴留有关。•有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿有关•知识缺乏护理措施【一】一般护理：•休息，以休息为主，尿毒症期应卧床休息•饮食护理•1.优质(高生物效价)低蛋白饮食：根据患者的肾小球滤过率来调整蛋白质的摄入量，GFR50ml时应控制蛋白质的摄入量，其中60﹪应为优质蛋白，当GFR20ml∕min时每日蛋白质摄入量为(0.6g∕kg﹢5g)，当10ml∕minGFR20ml∕min时，每日摄入量为0.6g∕kg,当GFR5ml∕ml时每日摄入量为20g，此时需用氨基酸疗法。对肾衰竭行透析治疗者，因透析过程中会丢失部分氨基酸和小分子蛋白质，应增加蛋白质的供应，其中蛋白质摄入量应为1.2g∕kg左右。•2.热量：患者每日应摄入足够的热量以防止体内蛋白质的分解，每日应供应热量126kj∕kg(30kcal∕kg),主要由碳水化合物和脂肪供应。•3.水﹑钠：控制水﹑钠的摄入，严重水肿者入液量一般为前一日的尿量加上500ml。•4.其他：高钙低磷饮食，改善患者食欲，补充各种维生素。•病情观察•观察意识状态﹑生命体征。定期检测尿量﹑血电解质﹑肾功能。注意体重，准确记录出入量。【二】对症护理•1.胃肠道症状注意口腔护理和饮食调节，对顽固性呃逆者可用耳针﹑针灸或肌内注射哌甲酯。肾衰竭伴有严重氮质血症的患者，每晚临睡前应适当饮水，以增加尿量，避免次晨血液浓缩使胆汁浓度增高而加重恶心﹑呕吐。这是重要的护理措施之一。•2.神经系统症状安置患者处于光线较暗的地方，注意安全，适量使用镇静剂。•3.心血管系统症状高血压患者给予降压药，注意药物副作用，出现急性肺水肿或严重心律失常时，应积极配合抢救。•4.造血系统症状有出血倾向时应避免使用抑制凝血的药物，如解热镇静剂﹑右旋糖酐及纤溶药物，以免诱发出血，出血严重者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激，必要时可输鲜血。•5.高钾血症观察血钾检查报告和心电图情况，及时与医师取得联系；采集血钾标本时针尖要干燥，采血部位结扎勿过紧，抽血后去除针头，将血液沿血管壁注入，以防溶血，影响检验结果；忌进食含钾高的食物和药物，忌输库存血•6.加强皮肤护理因患者常有皮肤瘙痒不适，抓伤后极易感染，故应剪指甲，保持皮肤清洁，忌用肥皂和酒精。对有严重水肿的患者尤其要保护皮肤，防止圧疮。结合王文平病理的护理措施•口服叶酸片、琥珀酸亚铁片（用于缺铁性贫血），纠正贫血，同时给予红细胞生成素针1万单位，皮下注射，每周一次。•化验血常规，控制血压，用苯磺酸氨氯地平片5㎎，qd,po.•调脂、补钾•低盐低脂优质低蛋白饮食（口服α﹣酮酸片治疗和预防因慢性肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的损害。）•慢性肾衰疾病护理常规，二级护理谢谢•Theend