麻醉中的呼吸管理(修改版)

麻醉中的呼吸管理交流内容1.全身麻醉和肺不张2.麻醉中肺保护性机械通气策略全身麻醉后通气的改变肺保护性机械通气呼吸功能的监测全身麻醉后的肺不张（Atelectasis）发病率几乎高达全身麻醉病人的90%与采用吸入或静脉麻醉无关不张的肺组织最多可达20%原因1.气道关闭后肺泡内气体被吸收2.肺组织受压3.肺泡表面活性物质丢失或功能丧失GunnarssonL,etal.Influenceofageonatelectasisformationandgasexchangeimpairmentduringgeneralanaesthesia.BritishJournalofAnaesthesia1991;66:423-432.全身麻醉后的肺不张全身麻醉后的肺不张（Atelectasis）原因1.气道关闭后肺泡内气体被吸收2.肺组织受压3.肺泡表面活性物质丢失或功能丧失GunnarssonL,etal.Influenceofageonatelectasisformationandgasexchangeimpairmentduringgeneralanaesthesia.BritishJournalofAnaesthesia1991;66:423-432.1.气道关闭后肺泡内气体被吸收气道关闭体位因素功能残气量（FRC）闭合气量（CC）全身麻醉肌肉松弛药机械通气气体吸收VA/Q相关：下部肺泡VA/Q与吸入气体成分相关纯氧空氧混合，笑气？体位改变导致FRC和CC改变年龄大于30岁的病人在麻醉后闭合气量即大于FRC，说明小气道关闭提前了2.压迫性肺不张（Compressionatelectasis）膈肌向头端方向移位全身麻醉，膈肌松弛各个不同部位膈肌的移位全身麻醉后自主呼吸平卧位自主呼吸：下部，dependentportion使用肌肉松弛剂后IPPV膈肌被动运动，上部，nondependentportion2.压迫性肺不张（病态肥胖）3.肺泡表面活性物质（Surfactant）肺泡表面活性物质稳定肺泡肺泡2型细胞分泌调节肺泡表面张力麻醉药物损害肺泡表面活性物质氯仿和氟烷麻醉在动物（兔）实验，氟烷+高浓度氧使肺泡－肺毛细血管通透性增加深呼吸牵拉肺泡，增加肺泡表面活性物质释放rTP23.肺泡表面活性物质的缺失或功能低下氯仿和氟烷损害肺泡表面活性物质异氟醚、七氟醚和地氟醚则安全缺乏间断深呼吸的IPPV导致肺泡表面活性物质的浓度降低WollmerP,etal.Pulmonaryclearanceof99mTc-DTPAduringhalothaneanesthesia.ActaAnaesthesiologicaScandinavica.1990;34:572-575.OtisDR,etal.Roleofpulmonarysurfactantinairwayclosure;acomputationalstudy.JournalofAppliedPhysiology1993;75:1323-1333.促进肺不张的发生率增加的麻醉因素吸入气体麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO260%）术中持续吸入高浓度氧术中长时间吸入高浓度（60%）N2O争议：有研究认为吸入笑气与空氧混合无差异干燥和温度较低的麻醉气体呼吸模式持续并且毫无变化的IPPV术中、术后的呼吸管理方式不同吸入氧浓度和肺不张的发生促进肺不张发生的外科和病人因素建议：术中减少肺不张的措施常规给氧去氮（FiO280~100%），增加插管安全性插管后气管导管固定后即施行“肺复张手法”降低吸入氧浓度至30~40%（空－氧混合）避免长时间使用N2O（笑气）术中间断给予“深呼吸”谨慎使用PEEP采用“肺复张手法”后避免吸入高浓度（80%）氧术毕拔管前给予“肺复张手法”尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引肺不张：是否能够早期发现预防为本全身麻醉后的肺不张症状和体征多数病人并无明显的临床症状，或仅仅有术后轻度低氧血症而被忽视实验室检查ABG低氧血症CT扫描电阻抗断层扫描（EIT）肺复张手法（Recruitmentmanoeuvre）Bendixen（1963年）首先提出在全身麻醉中使用目的打开萎陷的肺泡，并保持这些肺泡处于开放状态一般均采用手控呼吸囊实施“肺复张”使用PCV模式可以更加方便完成“肺复张”最先进的麻醉机已经安装了“开放肺”软件肺复张的可能性：与萎陷相反！肺复张策略：标准程序肺复张和肺萎陷：FRC,Crs,Raw,Stressindex,SpO2,PaO2,Deadspace,CO2flow,Lungimaging预防肺不张的措施：肺复张手法肺复张手法（Recruitmentmanoeuvre）打开萎陷肺泡的手法称为“肺复张手法”需要更高的压力不同的实施方法‘CPAP’manoeuvres‘Cycling’manoeuvres不同的气道压力：20，30，40cmH2O……时机0.5~2hr等待病人氧合状况变差肺复张后加PEEP肺复张手法的禁忌证循环功能不稳定的病人麻醉过浅支气管痉挛气胸或（和）支气管胸膜瘘颅内高压气体交换不良的原因不是由于肺泡萎陷交流内容1.全身麻醉和肺不张2.麻醉中肺保护性机械通气策略全身麻醉后通气的改变肺保护性机械通气呼吸功能的监测全身麻醉后的通气改变麻醉后自主呼吸和控制呼吸的比较自主呼吸控制呼吸麻醉后薄层CT检查FroeseAB,etalEffectofAnesthesiaandParalysisonDiaphragmaticsinman.Anesthesiology,1974,41:242全身麻醉后自主呼吸和IPPV的比较自主呼吸机械通气机械通气时的V/Q情况正压通气对V/Q的影响膈肌活动（被动）引起靠近腹部的区域通气量增加重力使更多的液体下沉到底部区域，从而增加背部区域的灌注正压通气引起V/Q比例失调灌注增加区域正压通气引起V/Q比例失调0QV8.0QVQV交流内容1.全身麻醉和肺不张2.麻醉中肺保护性机械通气策略全身麻醉后通气的改变肺保护性机械通气呼吸功能的监测麻醉中的肺保护性机械通气保护性肺通气策略来自于危重医学ICU治疗急性呼衰和ARDS麻醉中的保护性肺通气策略什么是保护性肺通气策略在实施机械通气时，既考虑患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同时又注意防止机械通气负面影响的通气策略常用于ICU中的保护性通气策略有小潮气量通气、定压通气（pressuretargetventilation）、高频通气（High-FrequencyVentilation）和允许性高碳酸血症（permissivehypercapniaventilation）等实施机械通气时常见的负面效应肺损伤大潮气量“容量伤”高气道压力“压力伤”肺泡萎陷“萎陷伤”干扰循环功能胸腔内正压PEEP机械通气诱发急性肺损伤保护性肺通气：适合健康的肺吗？在ALI病人机械通气的时候，避免肺损伤和减少循环干扰正常PaO2和PaCO2正常PaCO2和最低限度的PaO2（60mmHg）最低限度的PaO2和允许PaCO2升高ICU常用的肺保护性机械通气小潮气量通气定压通气高频通气高频喷射通气高频振荡通气允许性高碳酸血症airwaypressurereleaseventilation(APRV)trachealgasinsufflation(TGI)adaptivesupportventilation(ASV)正常人进行机械通气全身麻醉对病人呼吸功能的影响病人失去自主呼吸的能力使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能使V/C比例失调，增加肺泡–动脉氧分压差FRC(l)(BTPS)1.52.02.53.03.530°30°60°肺的压力-容量曲线的特点呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人在FRC位，陡峭段工作正常成人机械通气设置在胸肺组织结构和功能基本正常时，大潮气量通气或中等潮气量加PEEP就是一种肺保护性机械通气策略为了避免机械通气对健康肺的不利影响，建议VT7~10mL/kg标准体重（必须10mL/kg）在急性肺损伤的高危病人，VT6ml/kg采用8~10次/min的呼吸频率采用小潮气量（VT7ml/kg）时加用PEEP吸气暂停时间20%其它要求吸入气体理想温度35~37℃（30℃应该也行了）相对湿度100%，绝对湿度25mgH2O/L吸入氧浓度：正常成年30～40%，老年病人50%笑气的使用普通病人正常使用，缩短使用时间特殊禁忌证的病人和老年病人限制使用按需使用肺复张术（气道压力30cmH2O，时间20~30秒）特殊病人需要个体化的肺保护性通气COPD，心衰、支气管哮喘等单肺通气二氧化碳气腹肥胖和病态肥胖特殊外科手术体位俯卧位极度头低脚高位交流内容1.全身麻醉和肺不张2.麻醉中肺保护性机械通气策略全身麻醉后通气的改变肺保护性机械通气全身麻醉中通气的监测和调整全身麻醉中通气的监测常规VT,RR,FiO2,I/Eratio,EtCO2,Paw氧合监测ABG,SpO2特殊监测压力－容量环胸－肺顺应性电阻抗断层扫描（ElectricalImpedanceTomography，EIT）EIT技术测量肺组织生物电胸部生物电阻抗随着肺组织含气量的不同而改变呼气末阻抗的分布(基线)Areaofincreasedimpedance吸气引起电压改变最终成像电压影像的重叠EIT技术建立影像：类似于CT成像基线对电阻抗成像原理胸部阻抗测量无通气区域通气良好区域MainviewGlobalimpedancewaveformTidalrateTidalimageDynamicimageRegionalimpedancewaveformsRegionaldistributionofTidalvariation电阻抗成像可提供的临床信息电阻抗成像可提供的临床信息CT影像：无通气肺泡EIT图像：无通气肺泡电阻抗成像可提供的临床信息过度通气区域肺泡萎陷区域过度通气区域肺泡塌陷区域电阻抗成像可提供的临床信息麻醉前自主呼吸的通气分布麻醉诱导/插管开始插管接麻醉机插管后PEEP=05,8cmH2OPeep=0cmH2OPeep=5cmH2OPeep=8cmH2OPEEP调整Peep=0cmH2OPeep=5cmH2OPeep=8cmH2O小结应重视全身麻醉中发生的肺不张大潮气量、低呼吸频率或中等潮气量加PEEP是正常成人术中的肺保护性通气策略电阻抗断层扫描（EIT）技术是最新的术中和ICU呼吸监测，有助于早期发现肺不张及各种通气不良状况的存在感谢聆听，欢迎批评