麻醉中的过敏性休克(修改后)

2014年业务学习学习、思考、提高！麻醉中的过敏性休克AnaphylaxisduringAnesthesia陕西核工业二一五医院麻醉科鲁彦斌2014年业务学习学习、思考、提高！为什么会搞得走投无路？2014年业务学习学习、思考、提高！其实每次都可以做得很好！只要我们稍微谨慎一点、多考虑几步！2014年业务学习学习、思考、提高！麻醉工作也一样！千万别走投无路时才后悔，再准备充分一点，思考多一点。2014年业务学习学习、思考、提高！见过这样的结局吗？2014年业务学习学习、思考、提高！同样的游戏别人怎么玩？别人只是多思考了一点！同样的工作别人怎么做？别人准备更充分！更积极！2014年业务学习学习、思考、提高！手术麻醉病人心跳骤停的原因？呼吸衰竭？为什么会衰竭？是多脏器衰竭所致吗？缺氧所致吗?不是在条件好的手术间吗？为什么会缺氧？2014年业务学习学习、思考、提高！肺栓塞吗？有栓塞的确凿证据吗？哦，可能是麻醉平面高了，那你有责任吗？！2014年业务学习学习、思考、提高！术前心脏就很差！究竟差到那里？ECG?EF?四腔室结构异常?瓣膜异常？以上家属具体沟通了吗？一定要评价负荷后的心功能！2014年业务学习学习、思考、提高！术前心功能就很差的病人不都暂停了吗？那进来的病人是不是心功能还可以？！或者说你有什么具体的措施，不仅仅是强心一句话。2014年业务学习学习、思考、提高！外伤重症休克的病人也会CA那你麻醉前有哪些具体的措施？2014年业务学习学习、思考、提高！呼吸和循环的衰竭必定有个过程如果早介入就可能纠正2014年业务学习学习、思考、提高！过敏性休克几秒就会发生！呼吸和循环同时会受到打击！2014年业务学习学习、思考、提高！循环和呼吸同时遭到打击会怎样？1、过敏性休克会导致麻醉病人发生严重并发症2、也是导致病人死亡的重要因素之一2014年业务学习学习、思考、提高！为什么围术期过敏性休克如此重？1、用药种类多,过敏反应几率高2、复合用药多,致敏原难寻找3、麻醉下，机体应激能力下降4、前期症状往往和麻醉因素、出血、低心排难以鉴别2014年业务学习学习、思考、提高！过敏、类过敏反应发生率文献报道值0.5-1/10000女性/男性3/12014年业务学习学习、思考、提高！有哪些致敏原？致敏原发生率(%)常见药物或器材肌松药69.2琥珀酰胆碱,阿曲库铵,罗库溴铵橡胶乳胶12.1乳胶手套,导管,止血带抗生素8.0青霉素,其他β-内酰胺类镇静催眠药3.7硫喷妥钠,丙泊酚胶体溶液2.7右旋糖酐,明胶类阿片类药1.4吗啡,哌替啶其他2.9抑肽酶,魚精蛋白,局麻药等2014年业务学习学习、思考、提高！过敏反应概念过敏反应：免疫机体再次接触相同抗原时所发生的组织损伤和功能紊乱.（免疫应答过高,一般由IgE介导的抗原-抗体反应）2014年业务学习学习、思考、提高！IgE?2014年业务学习学习、思考、提高！过敏反应发生划分为三个阶段1、致敏阶段：过敏原+B细胞=抗体，抗体和肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面相结合，机体呈致敏状态，数月以上。2、激发阶段：过敏原再次进入机体，过敏原+抗体=组织胺、前列腺素D、白三烯、血小板活化因子3、效应阶段：生物活性介质作用于效应组织和器官2014年业务学习学习、思考、提高！类过敏反应概念类过敏反应：首次接触致敏原即激活肥大细胞和嗜碱粒细胞产生组胺释放反应.（其临床表现和危害性难以与过敏反应相区別）。没有IgE参与，但致敏原相当于IgE的作用。2014年业务学习学习、思考、提高！类过敏反应机制2014年业务学习学习、思考、提高！过敏反应类过敏反应激活肥大细胞嗜碱粒细胞释放化学介质抗原＋IgE〔复合物〕致敏原〔直接/补体〕组织胺↓血管舒張前列腺素D↓支气管收缩血管舒張血小板活化因子↓DIC蛋白酶↓支气管收缩白三烯↓水肿血管舒張2014年业务学习学习、思考、提高！过敏性休克诊断依据？2014年业务学习学习、思考、提高！过敏性休克诊断依据？2014年业务学习学习、思考、提高！过敏性休克本质并不是血压、心率的急剧改变，而是组织低灌流导致组织细胞缺氧2014年业务学习学习、思考、提高！收缩压＜90mmHg、心率＞100bpm、脉细数四肢湿冷，指压再充盈＞2秒、尿量＜30ml/h。已经是组织细胞缺氧的代偿期了！2014年业务学习学习、思考、提高！麻醉病人抗生素过敏性休克1例〔朱伟,等.2005.江苏省人民医院〕①患者，女，18岁，硬膜外麻醉下阑尾切除术。术前无特殊。麻醉平面T4-S。切皮后5min静滴万古霉素1g/100ml。②3min后诉胸闷，颈胸、下肢满是紅色風团；HR80↓→50→47bpmSpO2100%↓→90%BP110/70↓→80/60→70/40mmHg③治疗：麻黄碱20mg,阿托品0.5mg,肾上腺素20µg,琥珀酸氢化考的松100mg8min后生命指征渐趋平稳18min后皮疹渐退2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论1、硬膜外麻醉平面在T4-S，已经异常了，机体的应激能力下降了。2、静滴抗生素的恰当时机？3、生命体征剧变时药物的选择和顺序？4、不论什么原因，最短时间稳定心率和血压，防止CA发生，再进一步纠正和支持。2014年业务学习学习、思考、提高！抑肽酶过敏试验时心搏骤停1例〔周刚,等.JofClinAnesthesiol2005.成都三院〕①患者，男，66岁，全麻下拟行胃癌根治术。术前无特殊，无过敏史；麻醉平稳，准备切皮。②抑肽酶过敏试验：5000单位，IV。随即：HR68↓→40bpm阿托品0.5mgiv.无效→室速→室颤按压,利多卡因100mg,副肾1mg，2min后，副肾2mg×3，除颤150～200J。室上心律，频发室早，胺碘酮150mg。窦性心律后降温，脱水，高级生命支持复苏成功。③5h拔管，次日清醒；10天后完全恢复。2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论1、循环骤变时药物选择错误，猛药治猛病2、快要骤停时用利多卡因对心电传导是抑制的3、新版CPCR中除颤能量成人胸外首次360J4、警惕外科现在使用的各种生物胶2014年业务学习学习、思考、提高！罗哌卡因颈丛阻滯过敏反应2例〔班荣球.JofClinAnesthesiol2005.广西河池市一院〕①患者，女、36岁、甲亢，拟甲状腺次全切除。术前无过敏史。②颈丛阻滞：0.25%罗哌卡因，总量30ml。注完8min诉胸闷、烦躁、大汗、双肺哮鸣音。17minSpO2↓60%气管插管20minSpO2↑88%31min出现粉红色泡沫痰,颈胸红斑球结膜水肿。按过敏性肺水肿急救③结果3h痰减少，4h肺哮鸣音消失，5h清醒拔管，3d完全恢复。2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论•甲亢甲减是一种代谢性疾病，甲状腺激素微量但影响全身。甲亢性心脏病引起心脏扩大，心律失常、房颤和心衰，患者丧失劳动力，甚至死亡。•不宜选择神经阻滞2014年业务学习学习、思考、提高！阿曲库铵过敏2例〔沈伟民,等.药物不良反应杂志,2005.PLA401医院〕①患者，女，65岁，全麻下拟行胆囊切除术。常规诱导，静注阿曲库铵0.5mg/kg②插管后气道阻力↑，面胸潮红，双肺布满哮鸣音，HR86→120bpm，BP150/96→89/56mmHg③治疗：地米10mg，氨茶碱0.125IV.西地兰0.2mg,iv.15min后恢复平稳2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论•如果使用地塞米松，应在肌松药之前较妥当•肌松药预注法比较科学，既缩短了插管时间又防止瞬间大剂量肌松药导致过敏或者类过敏反应•尽快判断高气道阻力的原因•每天都在使用肌松药，防备之心常在!2014年业务学习学习、思考、提高！麻醉下过敏反应临床表现器官系统麻醉状态下的体征皮肤面紅,皮疹,血管神经性水肿(被覆盖,常不易发现)呼吸系统支气管痉挛,哮鸣音，痰鸣音Pawy↑PETCO2↑SpO2↓心血管系统HR增快或骤降BP↓循环衰竭肾尿量↓消化系统无法判断，非全麻恶心痛苦状血液系统DIC2014年业务学习学习、思考、提高！麻醉病人过敏反应症状发生率［David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.］73.669.644.2循环皮肤支痉2014年业务学习学习、思考、提高！4%琥珀明胶过敏性休克1例〔钟京,等.JofClinAnesthesiol2005,21：215.PLA306医院〕①患者，女，50岁，全麻下乳癌根治术。术前无过敏史；静复全麻平稳。②切皮后70min开始输血定安(出血约300ml)20min后，BP降至70/50mmHg，HR增至120bpm，气道阻力增大。拟为容量不足,加快输注(共800ml)，麻黄碱10＋15mg，多巴胺3mg，BP继降至40/20mmHg，HR增至148bpm，面潮红，上肢肩大片荨麻疹。考虑过敏反应。③治疗副肾0.5mg，地米20mg，氢考100mg，葡萄糖酸钙1g；BP、HR迅速恢复平稳。2014年业务学习学习、思考、提高！问题讨论1、输注胶体时须有防止过敏的意识2、气道阻力的增高必须尽快查明原因2014年业务学习学习、思考、提高！血压那么低，没有明显的容量变化、没有扩血管反应，容量去哪儿了？类过敏反应机制全身毛细血管内壁的表面积，合计约6000平方米，相当广阔。豪宅和6000平方米相比？第二间隙第三间隙2014年业务学习学习、思考、提高！过敏或类过敏的处理1、循环呼吸骤变以CPCR处理2、停止可能的致敏原3、抗过敏4、气道支持5、容量治疗6、支持心功能2014年业务学习学习、思考、提高！循环呼吸骤变以CPCR处理早期应用肾上腺素α1作用--维持血压β2作用--舒张支气管平滑肌低血压者0.2µg/kg(5-10µg)循环衰竭者0.1-0.5mg顽固性低血压者0.03*体重稀释至50ml泵注2014年业务学习学习、思考、提高！停止可能的致敏原1、肌松药2、抗生素3、胶体、血液制品4、生物胶5、甚至是地塞米松6、抗过敏药致过敏性休克57例文献资料2014年业务学习学习、思考、提高！抗过敏苯海拉明、异丙嗪等为代表的第一代抗组胺药物地氯雷他定为第二代抗组胺药（恩理思）非索非那丁（太非）、左旋西替利嗪（迪皿）为第三代抗组胺药2014年业务学习学习、思考、提高！气道支持•尽快以肺水肿处理•关注气道压的变化•沙丁胺醇、氨茶碱2014年业务学习学习、思考、提高！容量治疗•补进的液体不知道哪儿去了，组织还是低灌流，所以自始至终都需容量治疗2014年业务学习学习、思考、提高！支持心功能•心肌细胞的电生理、收缩力受到低灌流、生化介质毒素的影响，必然会“弱不禁风”•因此，在大量容量治疗时别忘了帮她一下！2014年业务学习学习、思考、提高！检测和诊断•对有过敏史的、“弱不禁风”的患者应格外谨慎•减少使用药物的种类，尤其是半抗原药物•有必要提前使用抗组胺药物和足量激素•过敏后30min可以在血中、尿中检测到组胺、血清酪氨酸酶〔肥大细胞蛋白酶〕、血清特异性IgE抗体2014年业务学习学习、思考、提高！警惕过敏反应的发生比任何都重要！