麻醉前准备与风险评估

麻醉前准备与风险评估麻醉和手术都存在风险！风险来源于各个方面！怎样看待麻醉与手术风险呢？手术有大小，麻醉无大小！术前怎样对病人进行评估？怎样使得病人的风险最小？麻醉有无禁忌？为什么有人说麻醉无禁忌？一、麻醉和手术的风险因素麻醉和手术的风险来自病人、麻醉和手术三个方面这三方面的因素不可等量齐观，它们之间还有辨证的消长关系。围术期风险评估：患者本身因素手术相关因素麻醉相关因素可控因素术前患者病理生理状况医疗团队人员设备情况治疗方案的选择1、病人方面的风险因素包括病情的严重性以及病人对麻醉和手术的耐受能力，有人认为预测术后发病率、死亡率的危险因素一般按序为：①ASA分级＞3；②心衰；③心脏危险因素计分高；④有肺疾患；⑤X线肯定肺有异常；⑥心电图异常。麻醉ASA分级第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。如病人系老年人，其围术期危险因素包括：并存三种以上疾病，ASAⅢ级以上或急症，6个月内有心肌梗死或脑卒中史、手术时间长（＞2h），失血量预升超过1000ml。高龄是术后出现认知功能障碍的突出危险因素，术前并存脑血管疾病是发生认知功能障碍的危险因素。2、手术方面的风险因素（主要是手术的复杂性和创伤程度）包括：生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术、临时改变术式等。3、麻醉方面的风险因素（除麻醉药的治疗系数仅3～4，说明应用麻醉药即具有高风险外）包括：麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术的麻醉、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平。缺乏必须的设备运转和药品供应等的可靠保障。麻醉不良事件的风险因素：4“H”：低血容量低血压低氧血症通气不足3“I”：准备不足观察不细对危象处理不当2“A”：气道梗阻误吸1“O”：药物过量二、麻醉前准备的目的和任务从前述可以看出，尽管麻醉本身很重要，施行麻醉需具备高度的技巧和良好的判断、处理，但在相当大的程度上，麻醉前准备的质量如何决定着麻醉和手术的结果是否满意。良好的麻醉前或术前准备需麻醉医师与手术医师通力合作来完成。不打无准备的仗！麻醉前准备是在对病人进行评估的基础上进行的，麻醉前准备的目的：使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的发生，减少麻醉后的并发症。麻醉前准备的任务：1、首要任务是做好病人体格和精神方面的准备；2、给予病人恰当的麻醉前用药；3、做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备。有充分准备与准备欠妥是不一样的。三、病人体格与精神方面的准备（一）体格方面的准备1、改善全身情况如改善营养、纠正贫血、低蛋白血症等，营养底物的供给最好能通过胃肠道进行；纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；停止吸烟，改善呼吸功能等。应重视肥胖所带来的不利影响。Smoking患者痰量增加！气道高反应性！增加动脉栓塞的风险！吸烟产生的CO降低氧供！尼古丁加快心率并导致外周血管收缩！…......停止吸烟12-24小时，CO和尼古丁水平降至正常；戒烟2-3天，支气管纤毛功能提高。但戒烟6-8周以上，术后呼吸系统并发症显著降低。对Hb的要求成人不宜低于80g/L＜3月的婴儿宜＞100g/L＞3月的婴儿不低于90g/L高龄、冠心病患者大于100g/L对于Hb含量过高者，应分析原因予以放血或（和）血液稀释以改善微循环和避免梗死Hct保持在30%~35%较有利于氧的释放2、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症应根据其轻、重、缓、急的程序精心处理。在出现与手术医师的意见分岐时，应按“最有利于病人”的原则协商一致，这在处理急症手术（如病人伴有休克）时显得特别重要。（1）呼吸系统急性呼吸系统感染者，除急症外，一般在感染得到充分控制后1—2周后施行择期性手术。如，感冒慢性呼吸系统感染者，术前应尽可能使感染得到控制。如拟作全麻，应准备好必要时作双腔支气管内插管。如，肺结核、肺脓肿、支扩等气道高反应性病人应停止吸烟（理论上戒烟24小时可以改善血红蛋白的携氧能力），使用解除支气管痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药物。小儿上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推迟手术？小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和质，增加气道的反应性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血症。肺部并发症危险可持续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高，以往的《麻醉学》建议URI后至少7周应尽量避免麻醉慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并URI时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于38℃。严重URI或LRI患儿均应推迟手术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。然而实际情况为：小儿每年平均患URI5-8次，大多从秋季到春季。择期手术将太容易被推迟。因此，麻醉医生应区别未合并URI的慢性卡他症状或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。还是要特别强调合并呼吸道感染的小儿，术中发生气道危像的几率远远高于无呼吸道感染的小儿！一般取消手术指征是：①发热+咳嗽②发热+黄绿鼻涕③体温＞38.3℃对慢阻肺病人术前应控制呼吸道感染（戒烟至少6-8周），清除气道分泌物，治疗支气管痉挛，改善呼吸功能。对已发展为肺心病者，应注意降低肺动脉压，维护心功能。对评估可能为困难气道（difficultairway）的病人，要作好处理困难气道的充分准备。对肺功能较差（如肺活量低于预计值的60%，通气储量百分比＜70%，FEV1.0/FVC%＜60%或50%，FVC＜15ml/kg、MVV＜50%，屏气试验＜20秒，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg），估计术后可能发生呼吸功能不全或并发症发生率高的病人，应对围术期的呼吸管理作好充分准备，并与术者取得共识。参照呼吸机应用的一句话：“上机的目的在于脱机”那么，手术的目的不是手术本身，在于病人能度过手术这一关而康复；手术过后，要病人能过得了呼吸功能障碍这一关。术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因危险因素有：肺功能损害程度慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者PaO260mmHg，PaCO245mmHg吸烟史哮喘史支气管肺部并发症哪些患者应进行肺功能（PFT）检查？因为PFT的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸片对制定麻醉计划已经足够。严重阻塞性肺病，有肺部疾病但须行上腹部手术或其他时间长、范围广的手术的患者行PFT可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸或调整术式。客观指标：术后呼吸功能不全的因素有肺活量预计值60%通气储备70%(FEV1.0/FVC%)60%或50%FVC15ml/kg）最大自主通气量：MVV=预计值50%-60%:手术安全MVV预计值50%:手术有风险MVV预计值30%手术禁忌（2）心血管系统临床多见者为后天性心脏病病人行非心脏手术，主要的危险因素包括：①充血性心衰；②不稳定型心绞痛；③陈旧性心肌梗死（＜6个月）；④高血压；⑤心律失常；⑥曾接受过心脏手术。次要危险因素包括：①糖尿病；②吸烟；③高脂血症；④肥胖；⑤高龄。根据运动耐量程度的心功能分级及Goldman危险因素计分可供作术前准备的依据。应根据病人的具体情况进行麻醉前准备，最关键的是要改善心功能，适当控制心律失常，对某些病人要作好电复律和电除颤的准备，有些病人则需要安装起搏器或作好心脏起搏的准备。对前述次要危险因素亦应在术前尽可能使其得到控制或调整至可能的最佳状态。心功能简单分级级别屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受力Ⅰ级＞30s能耐受日常体力活动，活动后无心慌、气短等不适感心功能正常良好Ⅱ级20~30s对日常体力活动有一定的不适感，往往自行限制或控制活动量，不能做跑步或用力工作。心功能较差如处理正确、适宜，耐受良好Ⅲ级10~20s轻度或一般体力活动后有明显的不适，心悸、气促明显，职能胜任极轻微的体力活动或静息。心功能不全麻醉前应充分准备，应避免增加心脏负担Ⅳ级10s以内不能耐受任何体力活动，静息时也感气促，不能平卧，有端坐呼吸，心动过速等表现心功能衰竭极差，一般需推迟手术NYHA心功能评分级别功能状态客观评分Ⅰ级：Ⅱ级：Ⅲ级：Ⅳ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。A级：无心血管病的客观证据B级：有轻度心血管病的客观证据C级：有中度心血管病的客观证据D级：有重度心血管病的客观证据Goldman心脏高危因素计分表①年龄70岁（10分）②6个月以内心肌梗死（5分）③S3奔马律和颈静脉怒张（11分）④重度主动脉狭窄（3分）⑤ECG显示非窦性心律或房性早搏（7分）⑥室性早博5次／min（7分）⑦全身情况差：PaO28kPa(60mmHg)或PaCO26.7kPa(50mmHg)，血钾3mmol／LHCO3-29mmol／L,BUN50mg／dl或Cr3mg／dl，慢性肝病或SGOT升高（3分）⑧腹腔、胸腔或主动脉手术（3分）⑨急症手术（4分）Goldman计分共分5级：1级：0～5分，死亡率为0.2%，2级：6～12分，死亡率为2%，3级：13～25分，死亡率为21%，4级：26分，死亡率为56%，3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术相关术前准备：心血管系统之心律失常病窦引起的心动过缓：做好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备室上性心动过速病因治疗、控制急性发作、药物预防一过性或偶发性室早、房早多无影响，如年龄＞40岁，与体力活动相关，则多有器质性心脏病，宜对原发病进行治疗，一般不影响麻醉实施。频发室早（＞5次/min）或呈二联律、三联律或成对出现或系多源性、R-on-T易演变成室性心动过速和室颤，需对其进行治疗，择期手术延期。房颤麻醉前宜将心率控制在80bpm左右，最多不超过100bpm阵发性室性心动过速病理性质，器质性心脏病，药物治疗、电复律、电除颤准备相关术前准备：心血管系统之心律失常传导阻滞右束支传导阻滞，多属良性一般无弥漫性心肌病变左束支传导阻滞，一般多提示有弥漫性心肌损害，但一般麻醉中并不因此而产生血流动力学紊乱。特别是左后分支阻滞，提示病情较重。双分支阻滞，可能出现三分支阻滞或发展成完全性AVB，宜进行心脏起搏准备，而不能单纯依靠药物房室传导阻滞（AVB）Ⅰ°-AVB一般不增加麻醉方面的困难Ⅱ°-AVB-1（莫氏Ⅰ型），多见，较少引起症状Ⅱ°-AVB-2（莫氏Ⅱ型）几乎均属器质性病变，易引起血流动力学紊乱和阿斯综合征。宜防止其转变成更严重的心率失常。对于莫氏Ⅱ型和心率＜50bpm的莫氏Ⅰ型，宜有心脏起搏准备。Ⅲ°-AVB考虑安装起搏器或做好心脏起搏准备。相关术前准备：心血管系统之心肌缺血心梗传统观点6个月以上；最新观点是30天以内最高危，30天以上根据具体情况而定（病人表现、运动耐量、手术缓急）不稳定型心绞痛，近期有发作，ECG有心肌缺血表现，危险大心脏明显扩大、心胸比＞0.7病人，视作高危病人左心肥厚与术后死亡率之间无明显关系肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻。心肌缺血）危险性大.心绞痛心脏扩大相关术前准备：心血管系统之心衰对近期（2个月内）有充血性心力衰竭以及正处于心力衰竭中的病人，不宜行择期手术。急诊手术当属例外，有的急诊手术本身就是为了改善心衰而进行的，例如对心衰的妊高症患者实施剖腹产手术此外，应当注意有些病人为了增加体能服用麻黄属药物，此类