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第一章胸腔穿刺（液体）胸腔穿刺（液体）胸腔穿刺（液体）胸腔穿刺（液体）ThoracentesisThoracentesisThoracentesisThoracentesis一、目的1．诊断作用：少量抽取胸腔内液体标本，做检测，以明确胸腔积液原因。2．治疗作用：抽出胸腔内液体，促进肺复张，达到治疗作用。二、适应证1．胸腔积液需要明确诊断。2．大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体缓解症状。三、禁忌证对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后，再行胸腔穿刺。、四、操作前准备1．患者准备1)测量生命体征（心率、血压、呼吸），体力状况评价。2)向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。3)告知需要配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告）。4)签署知情同意书。注意：术前沟通、确认知情同意很重要。2)其他：注射器(2ml或5ml的1个，20ml或50ml的1个)，-500ml标本容器2个，胶布1卷，lOOOml量筒或量杯1个；有靠背的座椅1个；抢救车1个；无菌手套2副。3．操作者准备1)需要2个人操作。注意：医护配合，2人操作。2)操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。3)了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。4)掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。五、操作步骤1．体位1)常规取直立坐位，上身略前倾，必要时双前臂合抱或将前胸靠在床头桌上，以使肋间隙能够充分暴露(图,1-1)。2)卧床患者，可以采取仰卧高坡卧位，患侧略向健侧转，便于显露穿刺部位。2．穿刺点选择1)操作前再次核对患者，核对左右侧。2)穿刺点主要是根据患者胸液的范围而定，常选择腋前线第5肋间，腋中线第6肋间，腋后线第7肋间，肩胛下角线第7—8肋间。标记穿刺点。穿刺点避开局部皮肤感染灶。3)确定后要标记穿刺点。4)-般通过叩诊结合胸片X线确定穿刺部位，必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺点，及穿刺深度。甚至在B超引导下，完成穿刺。确定穿刺点的3种方法：1．叩诊。2．胸片。3．B超。3．消毒铺单1)准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放人数个棉球，助手协助，分别倒人少量2%~3%碘酒和75qo乙醇。2)消毒：用2%—3%碘酒，以穿刺点为中心，向周边环形扩展至少15厘米；以75%乙醇脱碘2次，自中心向四周展开。3)铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，上方以巾钳固定于患者上衣上。4．麻醉1)准备：2ml注射器或5ml注射器吸入20-/0利多卡因或1%普鲁卡因2ml。2)在穿束0点局部皮下注射形成1个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，沿肋骨上缘缓缓刺入。3)间断负压回抽，每进2—3mm回吸一次，如无液体或鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至胸膜；如有液体吸出，则提示进入胸腔，记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要的进针深度；如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、平稳后，更换穿刺部位或方向再穿（有时患者胸壁或胸膜很厚，一般的2ml注射器或Sml注射器配套的针头长度不够，难以达到胸腔积液的部位，回吸吸不出液体，须更换较长的胸腔穿刺针，才可达到积液部位，抽得积液）。5．穿刺1)准备：16号胸穿针或18号胸穿针，尾部连接1个乳胶管，血管钳夹闭乳胶管，根据麻醉时记录进针深度，在胸穿针上估算出穿刺达到此深度后，留在胸腔皮肤外的穿刺针长度。2)穿刺：左手绷紧局部皮肤，右手执穿刺针，沿麻醉区域所在肋间的肋骨上缘，垂直于皮肤，缓缓刺入，参考麻醉时记录的进针深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液体流出，则改变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出为止(图1-2)。6．抽液‘1)用血管钳近贴皮肤固定穿刺针，将乳胶管连接50ml注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳，负压回抽注射器。第一次抽得的液体应先留取标本，分别装入各个标本小瓶内。2)在每次注射器吸满，需排空时，助手需先用止血钳夹闭乳胶管，摘下注射器，排空注射器，再连接上乳胶管，打开止血钳，循环操作，抽吸液体，注意各个连接点要连接紧密，防止漏气产生气胸。3)如果是诊断性穿刺，则穿刺抽得20～50ml液体，分别装入各个标本小瓶内，即完成操作。如果是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，但胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的液体总量应小于lOOOml。4)如有条件，也可以利用套管针穿刺，引流袋引流液体(图1-1)。操作中患者咳嗽1．提示胸腔积液排放到一定程度，肺已开始复张。2咳嗽可能会引起穿刺针刺伤肺，进而引起气胸。7．拔针1)在呼气末屏住气，拔除穿刺针。2)局部消毒，压迫片刻，无菌辅料覆盖，胶布固定。3)嘱患者平卧休息。8．穿刺后的观察1)症状上注意：有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽泡沫痰。2)体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。3)必要时可行胸部X线检查以评价胸腔残余积液量和除外气胸。9。标本处理记录标本量与性质，将标本分类并标记，然后根据临床需要，进行相应检查。如：常规、生化、酶学、细菌学及细胞病理学等。六、并发症及处理1．胸膜反应：穿刺中出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降。停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3—0.5ml。2．气胸：可由以下原因引起：穿刺过深，伤及肺；抽液体过程中患者咳嗽，使肺膨胀，被穿刺针刺伤；在更换注射器或拔除穿刺针时气体漏入胸腔。少量气胸观察即可，大量需要放置闭式引流管。但如患者是机械通气，气胸可能会继续发展，甚至成为张力性气胸，应注意观察，必要时放置胸腔闭式引流管。避免气胸应注意：1．进针不可过深过快；2.避免患者剧烈咳嗽；3．更换注射器时防止漏气；4．拔针时要患者呼气末屏气。3．复张性肺水肿：胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的液体量应小于1000~1500ml。如果引流量太大，会导致受压肺泡快速复张后引起复张性肺水肿，表现为气促，咳泡沫痰。治疗以限制入量，利尿为主。4．腹腔脏器损伤：穿刺部位选择过低，有损伤腹腔脏器的危‘险，故尽量避免在肩胛下角线第9肋间和腋后线第8肋间以下进行穿刺。5．血胸：一般情况下穿刺过程中损伤肺、肋间血管多数可以自行止血，不需要特殊处理。但偶有损伤膈肌血管，或较大血管，凝血功能差的患者，引起活动性出血，出现低血压、出血性休克，需要输血、输液、闭式引流，甚至开胸探查止血。6．其他并发症包括：咳嗽、疼痛、局部皮肤红肿感染，对症处理即可。七、相关知识1．套管针穿刺，引流袋引流液体：本文前部分介绍的是传统的胸穿方法。目前，也有文献介绍利用套管针、引流管等工具，完成胸腔穿刺并抽取液体，有其一定的优势。该方法主要是：三通装置一端连接50ml注射器，一端连接套管针，一端连接引流管接引流袋。首先使注射器与套管针相通，保持负压状态穿刺进入胸腔，有液体吸出后停止进针，拔除针芯，手指堵住套管开口，并迅速将三通与此套管口再相连接。注射器吸出50ml液体送检。转动三通开关，使套管针与引流导管相通，将引流袋放低，利用重力及虹吸作用将胸腔积液缓慢放出。此方法优点在于利用三通开关装置，重力作用和虹吸原理，自动将液体放出，减少传统抽取胸，腔积液时反复连接注射器的操作，减少气胸发生可能；此外，套管针尖端圆钝，不宜划伤肺组织，减少穿刺损伤肺部、引起气胸的可能（图1-1）。2．知识要点：肋间局部解剖：肋间神经、血管位于肋骨下缘，因此穿刺时应沿肋骨上缘，垂直于皮肤进针，可以避免损伤肋间神经(图1-3)。第二章腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺LumbarLumbarLumbarLumbarPuncturePuncturePuncturePuncture一、目的常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。二、适应证1．在下列情况下需进行脑脊液分析以协助诊断：脑膜炎、脑炎、吉兰．巴雷综合征、淋巴瘤及其他情况。2．脑脊液压力及脑脊液动力学检查。3．注射造影剂及药物：脊髓造影时注射造影剂；注射抗肿瘤药、镇痛药及抗生素。三、禁忌证1．颅内压增高。2．穿刺点附近感染。3．准备进行脊髓造影或气脑造影。4．凝血障碍。5．休克、衰竭或濒危状态。6．后颅窝有占位性病变。注意：明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁忌穿刺。四、术前准备’1．患者准备1)向患者交代腰椎穿刺目的、操作过程和可能的风险。2)检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅CT及MRI影像。3)签署知情同意书。注意：术前沟通，确认知情同意。2．材料准备1)消毒腰穿包，内含弯盘、腰穿针、洞巾、止血钳、巾钳、小消毒杯、纱布、标本容器。2)无菌手套。3)操作盘。。4)Sml注射器。5)-次性测压管。6)2%利多卡因。7)碘伏、纱布、胶布。五、操作步骤1．体位：患者侧卧，靠近床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，这种体位使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙（图2-1）。对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取坐位腰穿。2．确定穿刺点：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点（相当于L3-L4椎间隙）。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。注意：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点。3．打开腰穿包，戴上无菌手套，用碘伏消毒穿刺区，覆盖数个椎间隙，盖洞巾。4．于L3—L4椎间隙皮下注射利多卡因，产生皮丘：然后麻醉深部结构。注意：麻醉也可用普鲁卡因，普鲁卡因需皮试。5．检查腰穿针有无缺陷。用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针，垂直背部刺入皮丘，缓慢推进，腰穿针尾端向患者足侧偏斜30°-45°6．缓慢进针至蛛网膜下腔。当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失。没有经验的术者可反复拔出针芯看是否有脑脊液流出。记住每次推进时先将针芯插入，拔针时可以不必插入针芯。穿刺时腰穿针的针尖斜面应平行于患者身体长轴，以避免损伤硬脊膜纤维，这样可以减少腰穿后头痛。注意：穿刺时腰穿针的针头斜面应平行于患者长轴，以避免损伤硬脊膜纤维，减少腰穿后头痛。7．如果没有脑脊液流出，可轻轻旋转腰穿针。如仍无脑脊液流出，可注射Iml空气，但不要注射盐水或蒸馏水。8．脑脊液流出后，接上测压管检测压力。正常初压为70—180mmH20（侧卧位），压力增高见于患者紧张、蛛网膜出血、感染、占位性病变。压力减低见于脑脊液循环受阻或腰穿针针头仅部分在蛛网膜下腔。注意：正常侧卧位脑脊液初压为70-180mmH20。9．取脑脊液2—5ml送化验，顺序如下：第一管进行细菌学检验：革兰氏染色，真菌染色及真菌培养；第二管化验糖及蛋白，如怀疑多发性硬化，可化验寡克隆曲带及髓鞘碱性蛋白；第三管进行细胞计数及分类；第四管根据患者情况进行特异性化验：如怀疑神经梅毒应检测VDRL;如怀疑结核性脑膜炎或单纯疱疹脑炎应进行PCR检测；如怀疑隐球菌感染，应进行墨汁染色。’10.拔出腰穿针，干纱布覆盖穿刺点。11.嘱患者去枕平卧4—6小时、多饮水预防腰穿后头痛。六、操作注意事项1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等情况时，立即停止操作，并作相应处理。3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换药液注入。七、并发症1．腰穿后头痛：是最常见的腰穿并发症，见于腰穿后24小时。患者卧位时头痛消失，坐位时头痛加剧。多为枕部跳痛，可持续一周。病因可能是穿刺点渗出或脑组织牵拉、移位。腰穿后嘱患者平卧6小时、多饮水、尽量用细的腰穿针、腰穿针的针尖斜面与患者身体长轴平行有助于预防腰穿后头痛。注意：腰穿后头痛是最常见的腰穿并发症。2．马尾及脊髓圆锥损伤：少见。腰穿中如果突然出现感觉异常（如下肢麻木或疼痛）应立即停止腰穿。3．小脑或延髓下疝：腰穿中或腰穿后发生脑疝非常少见，多见于高颅压患者，及早发现则可以治疗。4．脑膜炎。5．蛛网膜下腔或硬膜下腔出血，见于正在接受抗凝治疗或存在凝血障碍的患者，可导致瘫痪。八、相关知识腰穿的目的是从蛛网膜下腔获取脑脊液，即