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中国医药卫生体制改革杨洪伟2012年4月主要内容一．中国医改的政策制定；二．中国医改的政策执行；三．中国医改的政策效果一．中国医改的政策制定1.规范的政策制定过程①议程设定（agendasetting）②问题界定（problemdefinition）③政策形成（policydevelopment）一．中国医改的政策制定1.规范的政策制定过程①议程设定（agendasetting）政策问题的转化：政策问题是特殊的社会问题，社会问题在向政策问题的转化的过程中，是有逻辑可循的。一．中国医改的政策制定1.规范的政策制定过程①议程设定（agendasetting）RogerW.CobbandCharlesD.ElderTheDynamicsofAgenda–Building(1972)问题的提出者Issueinitiator触发机理Triggermechanism问题生成Issuecreation一．中国医改的政策制定1.规范的政策制定过程①议程设定（agendasetting）构成问题的条件触发机制（国内）①个人；①自然灾害；②利益相关者；②意外人为事件③政治领导人；③重大科技变革④政治制度；④资源配置中的偏执和失衡⑤大众媒体；⑤生态变迁⑥社会问题本身张金马《公共政策分析概念·过程·方法》2004一．中国医改的政策制定重大事件：2003年，SARS爆发2004年初，第三次国家卫生服务调查及过公布；2005年，国务院发展研究中心报告发表2006年，医改启动一．中国医改的政策制定舆论环境的变化：选取“中国重要报纸全文数据库”作为舆情分析的主要来源，分别以“公共卫生或含健康安全”、“医疗服务或含看病难、看病贵”和“卫生体制改革或含改善卫生公平”为检索词，考察舆论变化趋势及其与社会现实的联系。406584138492157827353571982788234419253778265020040060080010001200140016001800200120022003200420052006看病难、看病贵公共卫生卫生体制改革一．中国医改的政策制定经济发展状况从1978年到2006年，中国国内生产总值从3645亿元增长到210871亿元。1978年-2006年,我国GDP实现了年均9.7%的高速增长。15.20%15.90%16.10%16.50%17.20%18.20%9.46%9.41%9.68%10.12%9.90%9.90%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%200120022003200420052006财政收入/GDP政府卫生支出/财政收入一．中国医改的政策制定政治环境的变化：2002年，党的新一代领导集体产生；2003年，新一届政府产生；十六届三中全会召开并提出“科学发展观”；2004年，十六届四中全会召开，提出了以“立党为公、执政为民”为核心的执政理念2005年，十六届五中全会召开，提出“十一五”期间提高人民健康水平的基本思路2006年，中央政治局第35次集体学习，专门研究卫生问题。十六届六中全会召开，对医药卫生体制改革，作出了部署，提出了要求。一．中国医改的政策制定1.规范的政策制定过程②问题界定（problemdefinition）问题界定的意义：什么可以作为政策问题(pro-blem)和如何界定问题(problem)取决于决策者寻求处理问题和事件的方式。WayneParsonsPubicPolicy:anintroductiontotheTheoryandPracticeofPolicyAnalysis1997问题issue问题problem政策policy一．中国医改的政策制定1.规范的政策制定过程②问题界定（problemdefinition）主要问题（制定医改政策时）：•卫生事业发展水平与人民群众需求不适应；•卫生事业发展与经济社会协调发展要求不适应；•城乡间、区域间卫生事业发展不平衡；•资源配置不合理；•公共卫生和农村、社区卫生工作薄弱；•医疗保障制度不健全；•药品身缠流通秩序不规范；•医院管理体制和运行机制不完善•政府卫生投入不足；•医药费用上涨过快，个人负担过重。一．中国医改的政策制定1.规范的政策制定过程②问题界定（problemdefinition）经过反复的研究、讨论和论证，在医改文件发布时，政府界定的医改的核心政策问题是:制度缺失(结构功能主义的方法)。这个可以从医改方案的总体目标中得到佐证。“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”一．中国医改的政策制定1.规范的政策制定过程③政策形成（policydevelopment）政策内容：覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度公共卫生服务体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系医药卫生医疗机构卫生医药价格医药卫生科技创新医药卫生医药卫生管理体制运行机制投入机制形成机制监管体制人才保障信息系统法律制度一．中国医改的政策制定1.规范的政策制定过程③政策形成（policydevelopment）政策实施计划：•设立3年近期目标和10年中长期目标；•编制近期5想重点工作计划；•提出重点领域试点先行一．中国医改的政策制定1.规范的政策制定过程③政策形成（policydevelopment）政策实施计划：•旨在实现长期目标与近期目标的一致、上级目标与下级目标的一致、医改目标与其它经济发展目标的一致，这与政策执行理论中的“统筹原则”完全一致；一．中国医改的政策制定中国的医改政策：遵从了规范的政策制定过程，确定了正确的政策目标，选择了合理的政策组合，设计了科学的实施方案。因此，从医改方案本身看，是一个很好的文件。二．中国医改的政策执行2009～2011五项重点工作：①加快推进医疗保障制度建设；②初步建立国家基本药物制度；③健全基层医疗卫生服务体系；④促进基本公共卫生服务逐步均等化；⑤推进公立医院改革试点二．中国医改的政策执行值得总结的政策实施领域（第②、③项）：1.基本药物制度的政策功能显然，基本药物制度执行过程中的核心要素与世界卫生组织基本药物政策的核心要素有显著偏差。基本药物制度（实施）WHO基本药物政策核心要素省级集中招标采购满足优先的健康需要统一配送足够的数量全部配备使用（307）适宜的剂型零差率销售可承受（支付得起）二．中国医改的政策执行2.基本药物制度的执行过程•在2009年8月18日发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中规定：“2009年，每个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售；到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。”二．中国医改的政策执行2.基本药物制度的执行过程•在2010年4月6日发布的《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》中规定：继续扩大基本药物制度实施范围，在不少于60%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施国家基本药物制度。二．中国医改的政策执行3.政策执行过程中的部门博弈问题：为什么要在如此短暂的时间里大范围地推行政策功能有明显偏差的政策？答案：部门博弈，强力取消“以药补医”，利用“倒逼”机制建立基层医疗机构的公共财政补偿机制。二．中国医改的政策执行4.具体做法（基层医疗机构综合改革）建立公益性的管理体制举办费用和发展费用由政府负责建立长效性的补偿机制落实好财政专项补助和收支差额的兜底作用建立竞争性的用人机制建立激励性的分配机制建立规范性的药品采购机制二．中国医改的政策执行5.总体情况•以实施国家基本药物制度为“抓手”，撬动基层医疗机构的综合改革，在解决老问题的同时，带来了一些需要给予严重关切的问题；•“倒逼”的做法不应是在中国实施如此重大的公共政策的手段，至少不应是频繁使用的手段。三．中国医改的政策效果1.制度建设取得进展•大力推进医疗保障制度建设基本医疗保险覆盖12.95亿人口，覆盖面超过95%•推进基本药物制度建设政府办的基层医疗卫生机构全部实行零差率销售，基层药品价格下降30%左右。•基层医疗卫生服务能力明显增强2000多个县级医院和3万多个基层医疗卫生机构得到改造建设三．中国医改的政策效果•基本公共卫生服务均等化取得新进展10类国家基本公共卫生服务项目、7项重大公共卫生服务行动在全国范围内开展2.基层医疗机构运行机制改革上述五项机制构成基层医疗机构综合改革的内容。总体上看，改革在解决就问题的同时带来了新的问题，运行机制本身也在探索中建立，在建立过程中逐步完善。中国医改的政策效果几个实例：①综合改革扭转了基层医疗机构收入结构不合理的状况，但却出现了收入下降，亏损机构数增加的现象；②在切断“利益链”、建立新的分配机制的同时，员工积极性下降；③在强调基层机构公共卫生职能的同时，基层的基本医疗功能有所减弱三．中国医改的政策效果④在规范基本药物使用的同时，群众的用药需求得不到满足；⑤在实施综合改革旨在强基层的同时，基层出现了病人“反流”的现象，等等。几个个人思考的问题1.怎样理解公益性？2.怎样看待市场机制？3.怎样理解“政府主导”中国医改的前景方向正确，目标明确，路径在探索。