重症下肢缺血的介入治疗

2020/2/28血管内介入技术治疗重症下肢动脉闭塞性病变2020/2/28动脉粥样硬化闭塞性疾病冠状动脉病变外周动脉血管病心脑血管病38％以上的病人合并多部位血管病2020/2/28下肢多节段、多血管病变•糖尿病吸烟高血压、高血脂等各部位血管病变缺血性静息痛损伤感觉丧失肌肉萎缩感染坏疽截肢2020/2/28重症肢体缺血的定义（CLI）TransAtlanticInter-SocietyConsensus(TASC)1．反复发作的持续性缺血静息痛，需要鸦片类止痛药14天以上；2．足部或者趾端溃疡或者坏疽3．踝肱指数＜0.40，趾端收缩压＜30mmHg，踝部收缩压＜50mmHg4．脉搏容量曲线变平5．足背、胫后动脉搏动消失如果血流不改善，0.5-1年内将面临截肢危险2020/2/28下肢动脉闭塞性疾病的临床分级FontaineClassification第一阶段：没有症状第二阶段：间歇性跛行第三阶段：静息痛第四阶段：足部有溃疡或者伤口不愈合2020/2/28Class1:肢体活力存在，即便不做治疗病情也平稳Class2:肢体受到威胁，需要通过再血管化来挽救肢体2A：肢体有轻度危险，不需要立即救肢2B：肢体有严重危险，需要立即救肢Class3:不可挽救的肢体缺血或坏死下肢动脉闭塞性疾病的临床分级Rutherfordclassification2020/2/28缺血性下肢病变的处理方案病史体检无创性血管检查ABIDSADUPLEXMRACTA介入治疗转流手术截肢术2020/2/28下肢扫描定位（两次扫描）•扫描范围从肾动脉水平至足底•扫描结束后立刻再次扫描一次，范围从膝关节至足底扫描参数:•准直器宽度为0.6mm,•螺距为0.6~0.9，•重建层厚1.0mm,重建间隔0.8mm。扫描时间控制在40s左右。•扫描条件:电压120kV,电流230mAs,应用非离子碘对比剂•经肘正中静脉注射,注射速率为5-6ml/s，总量100～150ml•采用对比剂自动激发模式扫描2020/2/282020/2/282020/2/282020/2/282020/2/28MRA2020/2/28未及时治疗CLI病程和预后数月内：死亡率9％心梗率1％中风1％截肢率12％持续重症缺血18％•1年死亡率•21％2年死亡率31.6％2020/2/28治疗一般处理•双抗血小板治疗：阿司匹林＋氯吡格雷•血管转换酶抑制剂：降压、降低心血管并发症•降血脂•控制血糖•抗感染•止痛•伤口换药、清创•若怀疑肢体坏死：立即给予肝素或者低分子肝素抗凝治疗2020/2/28治疗外科治疗血管内介入外科旁路手术截肢•围手术期死亡率5％－17％•截肢出现残端切口不愈合2020/2/28BASIL试验：前瞻性、多中心随机试验(Bypassversusangioplastyinsevereischaemiaoftheleg)对象：452例重症肢体缺血患者224例血管成形，228例血管旁路结果：手术治疗的1年和3年无截肢存活率分别为68％、57％血管成形的1年和3年无截肢存活率分别为71％、52％两个截止点均无显著性差异治疗介入治疗的意义2020/2/28血管内介入治疗方法•球囊成形术•内膜下成形术•内支架置入术•血管内超声消融术•经皮腔内斑块旋切术恢复一条或多条小腿到足动脉弓的“直线血流”2020/2/28血管内球囊成形术2020/2/28血管内介入治疗途径•经同侧顺行穿刺•经对侧穿刺•同侧逆行穿刺•动脉切开顺、逆行穿刺2020/2/28•PTA后出现影响血流的夹层•扩张后血管回缩•病灶两端的动脉平均压差5mmHg•截肢率：3.4%支架成形术2020/2/28支架与球囊成形术疗效比较股浅动脉通畅率一年三年五年PTA47-86%42-60%41-58%Stent59-86%18-76%ePTFE40-79%(83-93%)COVENT90%LammerJetal.CardiovascInterventRadiol2001;23:73-83GrimmJetal.JVascIntervRadiol2001;12:935-942JahnkeT,etal.JVascIntervRadiol2003:14:41-51BrayPJ,etal.JEcdovascTher2003;10:619-628WiesingerB,etal.JEndovascTher2005;12:240-2462020/2/28药物涂层支架与裸支架通畅率比较•长期随访（24月）无显著性差异DudaSH,etal.Sirolimus-elutingstentsinSFAObstructions：Long-termSIROCCOtrialresults.Cirse2003内放疗支架术Vienna04trial.Brachytherapystent铱19233例患者，阻塞长度平均17cm随访6月：12％内膜增生，21％血栓形成WolframRM,etal.Radiology2001;220:724-7292020/2/28介入治疗后处理抗凝：•留置导管鞘泵入肝素三天•口服华法令，延长PT、APTT时间•长期口服硫酸氯吡格雷＋阿司匹林•抗感染•水化•对症处理2020/2/28并发症及处理•假性动脉瘤•穿刺部位血肿•急性动脉闭塞、截肢：2－6％•医源性闭塞•动脉穿孔出血•支架再狭窄2020/2/28