踝关节运动创伤及康复

踝关节运动创伤及康复踝关节韧带急性损伤踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。一、外侧副韧带急性损伤踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带以及距外侧韧带。（一）诊断与鉴别诊断1．症状踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。2．体征2.1压痛：压痛点主要在踝关节外侧，即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。压痛点的检查应包括：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷，即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带；趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节；第5跖骨底为腓骨短肌的止点，找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后，韧带是否损伤就容易确诊。2.2足旋后试验：重复损伤动作，将足被动旋后，外侧相应的损伤部位即出现疼痛。如果踝内侧疼痛，提示副舟骨损伤，或内侧三角韧带损伤。2.3前抽屉试验：目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端，一手握住足跟，使距骨向前错动。两侧对比，如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂，跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。2.4内翻试验：将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。3．合并损伤外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤，包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线骨折以及跟骰关节损伤等。4．辅助检查包括踝关节X线、关节造影和MRI。5．鉴别诊断注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。（二）治疗根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。1．保守治疗适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息（患肢制动）和抬高患肢；疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力练习；疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动，例如直线跳、Z形跳、8字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。2．手术治疗适用于踝关节明显不稳定的患者。术后石膏固定3周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。二、三角韧带急性损伤三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5％，通常和其它损伤同时存在。（一）诊断与鉴别诊断1．症状踝关节内侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。2．体征2.1压痛：内踝尖下方压痛最明显。2.2足旋前试验：重复损伤动作，将足被动旋前，内侧相应的损伤部位即出现疼痛。3．辅助检查包括踝关节X线、关节造影和MRI4．鉴别诊断注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分离等损伤。（二）治疗1．保守治疗单纯的内侧副韧带损伤非常少见，通常损伤较轻，仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时，如果闭合复位后踝穴恢复正常，并且无弹性抵抗，可将踝关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。然后换用中立位石膏再固定3周，此期间可部分负重。整个过程中需进行X线复查，确保下胫腓联合无分离。2．手术治疗如果合并下胫腓分离，闭合复位失败则需手术治疗。三、下胫腓联合韧带急性损伤下胫腓联合韧带急性损伤的发生率要比我们临床印象中的高，但通常是不完全断裂，并且和其他踝关节损伤同时存在。多数在踝关节合并损伤得到治疗后，下胫腓联合韧带损伤也随之治愈。（一）诊断与鉴别诊断1．症状类似踝关节侧副韧带损伤，表现为关节周围软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。但疼痛、肿胀最重的位置在踝关节前方下胫腓联合处，而不在侧方。2．体征（1）压痛：踝关节前方下胫腓联合处压痛最明显。（2）足外旋试验：屈膝90度、踝关节中立位，将足被动外旋，下胫腓联合部位即出现疼痛。灵敏性和特异性高。（3）小腿横向挤压试验：在小腿的中上部将腓骨向胫骨横向挤压，如果下胫腓联合处出现疼痛即为阳性。（4）Cotton试验：手握足跟，横向移动距骨，如果距骨的横向移动度增大为阳性。（5）腓骨移位试验：对腓骨远端施以前后方向的应力，如果下胫腓联合处出现疼痛即为阳性。2．辅助检查3．鉴别诊断三角韧带损伤时也会发生踝关节内侧间隙增宽，但压痛点在内侧。（二）治疗1．保守治疗单纯的下胫腓联合韧带急性损伤，无关节不稳定时，予以冰敷、加压包扎和制动。如果下胫腓联合分离在手法复位、石膏固定后关节稳定，则不需手术治疗。石膏固定关节于中立位8周，患肢逐渐负重。2．手术治疗下胫腓联合分离，闭合复位失败则需手术治疗。踝关节慢性不稳定踝关节慢性不稳定主要由韧带的陈旧损伤引起，如果有症状，首先应该保守治疗。一、踝关节外侧慢性不稳定（一）病因由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。（二）诊断与鉴别诊断1．症状踝关节有不稳感，容易反复内翻或旋后扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。2．体征（1）压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。（2）抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节松弛、活动度明显增大。3．辅助检查包括踝关节X线和MRI。（1）X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时，X线可见增生骨赘。（2）MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合症。4．鉴别诊断注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴别。（三）治疗1．保守治疗主要是进行肌力练习，例如提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。2．手术治疗保守治疗失败应考虑手术治疗，术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周，然后换为行走石膏固定5周。手术方法有多种，可分为3大类。二、踝关节内侧慢性不稳定（一）病因由三角韧带陈旧损伤引起，较少见。（二）诊断与鉴别诊断1．症状踝关节有不稳感，容易反复外翻扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。2．体征（1）压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。（2）抽屉试验和外翻试验：和对侧相比，踝关节活动度明显增大。3．辅助检查包括踝关节X线和MRI。4．鉴别诊断单纯的三角韧带损伤非常少见，Staples报道的110例踝内侧三角韧带损伤中，只有2例是单纯的三角韧带损伤。注意是否合并陈旧性下胫腓关节分离或错位愈合腓骨骨折。（三）治疗1．保守治疗以肌力练习为主，包括胫骨后肌、胫骨前肌、屈踇长肌等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性，进行正常训练和比赛。2．手术治疗保守治疗失败应考虑手术治疗。三、陈旧性下胫腓关节分离（一）病因在踝关节骨折、脱位合并下胫腓关节分离的治疗中忽视下胫腓关节的处理而造成陈旧性下胫腓关节分离。（二）诊断与鉴别诊断1．症状踝关节有不稳感，反复外旋扭伤，局部肿胀、疼痛。尤其容易在不平的地面或进行体育运动时发生。2．体征（1）压痛：慢性期疼痛和压痛可不明显。（2）活动度减小：陈旧损伤通常伴有踝关节背伸范围减小。（3）足外旋试验、横向挤压试验、Cotton试验和腓骨移位试验阳性。3．辅助检查踝穴位X线可见到下胫腓关节分离或踝关节内侧间隙增宽；如果为隐性分离，只有在外翻外旋应力位照片才能显示分离。（三）治疗研究表明下胫腓关节分离时，距骨向外移动1mm，胫距关节接触面会减少42％，这将使关节软骨所受压力明显增大，引起软骨退变。保守治疗通常难以使分离的下胫腓关节复位，因此对陈旧性下胫腓关节分离应尽早手术治疗。踝关节骨折踝关节骨折在跳伞、滑雪、跳远和足球等运动项目中常见。踝关节骨折不仅仅是骨性结构的损伤，关节周围的韧带和软组织通常也发生断裂。在治疗骨折时需要考虑韧带损伤的情况。一、损伤机制踝关节骨折的损伤机制按照作用力的方向可分为3类。（一）踝关节外翻外旋骨折这种骨折在跳伞与滑雪运动员中最常见。根据Richman的报道，因跳伞造成的2709例骨折中，踝关节骨折占1462例，其中由于踝关节外翻外旋而引起的骨折约占2/3。（二）踝关节内翻内旋骨折足过度内翻时，足的内缘翻起，迫使两踝分离，致使下胫腓联合韧带及踝关节外侧副韧带受到牵拉。内旋动作同样也产生楔子的作用。这种损伤力量不大时只发生内踝骨折。如果暴力过大则同时合并外踝骨折、下胫腓韧带断裂和胫骨后髁骨折。（三）距骨向后或向前冲击胫骨关节面引起的骨折足跖屈，足跟受到外力冲击时，胫骨天花板的后部就容易发生骨折，且距骨有时向后脱位。相反，当足背伸，脚前掌受到冲击时，胫骨天花板的前部就容易发生骨折。二、诊断（一）症状踝关节受到猛力的扭转，随即发生剧痛，关节肿胀不能行走，即有可能为踝关节骨折。（二）体征1．畸形特别是在出现肿胀之前，如果发现足部有前后或侧方的错位，即表明踝穴有破损。2．压痛内踝或外踝上有压痛，即说明有骨折（由于腓骨的骨折位置可以很高，因此必须检查整个腓骨干）。3．活动受限与异常活动踝关节有不同程度的活动受限，骨折断端可有反常运动，距骨活动度可能增大。（三）辅助检查1．X线包括踝关节正侧位和踝穴位。2．CT对于复杂的骨折或隐匿性骨折，需进行CT检查来明确。三、治疗如果在运动场地经检查后怀疑骨折，应立即用棉花垫加压包扎小腿下1/3及足踝部，然后用夹板或支具临时固定，转送医院进行正规治疗。由于踝关节骨折复位不佳将严重影响关节功能，因此骨折复位应尽量达到解剖复位。骨折复位后复查X线应注意以下3点：①踝穴是否恢复正常，②踝关节力线是否与小腿纵轴一致，③关节面是否光滑、平整。（一）保守治疗适用于无移位的骨折或闭合复位后保持稳定的骨折，短腿石膏托固定4～6周。如果难以判断骨折是否稳定，应每周复查X线，确保骨折在复位后无移位。（二）手术治疗难以闭合复位以及复位后不稳定的骨折应进行切开复位内固定术。内踝疲劳骨折内踝疲劳骨折是较少见的足踝部运动损伤，多发生于青少年体操运动员，篮球、跳远和短跑项目运动员也可能发生。多累及单侧内踝，有时双侧同时发生。一、临床表现通常无明显的外伤史，行走时不痛，踏跳时疼痛。早期疼痛为定位不明确，随病情进展疼痛局限于内踝，并伴有关节活动受限。查体可见内踝肿胀、压痛，踝关节肿胀。早期X线容易漏诊，CT、MRI或核素扫描敏感度高。骨折线通常由内踝和胫骨天花板关节面交界处向近端延伸，为纵行或纵斜行，骨折线两侧骨质硬化。二、治疗早期停止踏跳及跑步训练约2个月可自愈。症状严重，或完全骨折者需支具或行走石膏固定，骨折愈合通常需要5个月以上。保守治疗可能导致骨折愈合过程缓慢、以及骨折复发等。手术治疗主要应用于症状严重、骨折有移位的高水平运动员，可明显缩短患者恢复到伤前运动水平的时间。手术包括局部钻孔，骨折切开复位、AO加压螺钉固定。术后石膏固定2～4周，然后逐渐开始进行训练。踝关节骨性关节病运动员踝关节骨性关节病又被成为运动员之踝（athlete’sankle,Morris,1943），足球踝（footballer’sankle,McMurray,1950），或踝关节撞击性骨疣（impingementexostosis）。多见于足球、体操、篮球、滑雪、举重运动员以及舞蹈演员，可严重影响正常训练和比赛，影响运动成绩的提高。一、病因（一）反复微小的创伤反复微小的创伤是引起此病最主要的原因。踝关节过多的过伸或过屈，使距骨颈与胫骨前缘、距骨后唇与胫骨后缘反复撞击，导致局部形成骨赘，甚至继发骨折，形成关节游离体。（二）踝关节慢性不稳定踝关节侧副韧带陈旧损伤导致的慢性不稳定会增加关节软骨的受力，反复扭伤也会造成骨软骨损伤，加快关节软骨的退变。（三）严重的外伤踝关节骨折或脱位后可能发生创伤性骨性关节炎。二、诊断与鉴别诊断（一）症状主要表现为与运动有关的踝关节肿胀、疼痛。症状的有无，除与骨赘的大小及关节软骨损伤程度有关外，尚与运动技术特点、训练强度等有关。最常见的症状是是跑跳痛和