踝关节骨性关节炎

踝关节骨性关节炎首都医科大学附属北京同仁医院骨科足踝外科发病率尸检研究（1）Meachim（1975）发现70岁以上人中5％关节软骨厚度减少。（2）Huch（1997）从器官捐献者中发现6％患有踝关节骨性关节炎。（3）Muehlemann（1997）18％的踝关节有3级或4级退变，其中以踝内侧更为常见。发病率临床研究（1）膝关节OA是踝关节OA的10～12倍。（2）膝关节置换是踝关节融合加置换的25倍。（3）原发性踝关节OA远远少于由于创伤引起的继发性踝关节OA。病理改变1，软骨损害2，软骨下骨硬化，骨质疏松，囊性变。3，滑膜及关节囊炎症，滑液渗出。4，关节周围肌肉挛缩，关节僵硬。临床表现1，疼痛2，僵硬3，关节活动度减少4，肿胀5，无力6，踝关节畸形放射学检查X线CTMRI同位素治疗治疗目的：1，减轻疼痛，2，纠正畸形或使畸形不再发展，3，改善功能。非手术治疗（1）休息，限制活动。（2）理疗（3）止痛剂，NSAUIDS（4）关节内注射透明质酸疗法。（5）软骨保护剂，氨基葡萄糖，硫酸软骨素。（6）支具（7）关节内激素注射手术治疗（1）滑膜切除术（2）关节清理、灌洗术（3）骨赘切除术（4）胫骨远端截骨（5）马赛克骨软骨移植术（6）自体软骨细胞移植术（7）自体踝关节移植术胫骨远端截骨自体踝关节移植术（8）踝关节牵开术可能的机制：a，暂时减轻了软骨的应力，从而防止了软骨的进一步磨损。b，在牵开过程中，关节负荷和运动所产生的间断液体压力使关节软骨获得营养。c，关节的牵开使关节周围产生暂时的骨质疏松，从而减轻软骨下骨的硬化，减轻了软骨的撞击力，使其有可能修复。(9)踝关节融合术并发症多，技术复杂。结果不好。原因：1，融合骨面小，力矩较大。2，引起骨关节的各种原因对踝关节血运影响。3，踝关节周围缺乏肌肉，易出现软组问题。4，足踝部静脉回流较差，术后肿胀时间长，易出现深部感染。5，医生经验少。踝关节融合术成功的踝关节融合术：1，良好的骨的结合（骨接触面，骨位置）。2，加压固定，坚固的固定。踝关节融合术A,适应症：疼痛，畸形，活动受限，关节不稳定，非手术治疗失败，关节置换失败。B,禁忌症：严重的血管疾病，皮肤感染。踝关节融合术A，术前准备a，关节融合前有时需要松解肌腱b，距骨坏死时可能需要植骨c，以前做过三关节融合者踝关节可能不愈合融合位置伸屈中立位后足外翻5～10°外旋5～10°或和对侧一致距骨后移0～1cm踝关节融合术踝关节融合术手术方法ａ，显露：前入路，前外入路，经踝入路，后入路ｂ，去除软骨，植骨。ｃ，固定：螺钉，钢板，髓内钉，外固定架ｄ，术后处理：8周非负重石膏，4周负重石膏。踝关节融合术术后结果ａ，融合一般需要4月。ｂ，达到较好的临床结果需要6～8月。ｃ，足仍然可有30％～40％的伸屈活动。ｄ，使用加压螺钉固定技术可使融合率大于90％。并发症a，不愈合b，伤口裂开或感染c，畸形愈合d，肢体长度不等e，神经血管损伤f，胫骨远端疲劳骨折g，中跗关节和距下关节的继发性劳损或骨性关节炎踝关节融合并发症Frey复习了1975—1990间126例踝关节融合。其中随访的78例。随访时间4年（2～15）。并发症：56％。不愈合：32例，41％。延迟愈合：9例，12％。感染：7例，9％。神经损伤：2例，3％。畸形愈合：2例，3％。伤口问题：2例，3％。不愈合原因分析：严重骨折，开放损伤，局部感染，距骨坏死及合并全身内科问题。人工踝关节置换术历史1890年德国Gluck提出概念。Lelievre提出踝关节成形术，清理距骨关节面并截除胫骨远端约2mm的骨质。1973年，Buchholz和Lord首先报道了踝关节置换的结果。胫骨假体带有一长柄，距骨体用一高分子聚乙烯假体替代，距下关节融合。10年后，25个患者中12人失败。其中7人结果满意。人工踝关节置换术A，1970～1980第一代人工踝关节没有获得好的临床疗效A，骨水泥设计。无法向膝髋关节那样做适当的骨水泥固定。也没有现代的骨水泥技术。需要更多的骨切除，松质骨断端承受较大的应力。B，限制型设计。由于增加了骨与假体界面的应力，有较高的松动率。C,如果失败，补救困难。现代人工踝关节的特点ａ，改变两部分假体为三部分假体ｂ，半限制型，非限制型ｃ，非骨水泥影响踝关节置换的一些因素1，由于踝关节多运动方向，骨与假体界面存在较大的应力，是骨水泥失败的主要原因。2，骨假体界面小，生物固定强度低，易产生微动。3，手术显露不好，不易看清整个关节面。4，假体型号较少，如不能达到好的覆盖，骨在未覆盖部位生长，可引起撞击性疼痛。5，踝关节周围有10多条肌腱经过，肌肉力量不平衡，可对踝关节产生异常应力。6，踝关节周围关节的畸形和异常对其也有明显的影响。影响踝关节置换的一些畸形1，膝关节内外翻。2，胫骨畸形。3，踝关节继发于创伤后的畸形。4，足、内发翻畸形。足外翻畸形的踝关节置换足外翻后：1，内侧纵弓塌陷。2，内侧韧带拉长。3，胫骨远端外侧磨损。处理：1，跖跗、跗舟、距舟关节融合。2，避免使用内侧的外固定牵开。3，胫骨和距骨假体偏外放置，使负重轴位于踝关节内侧。4，跟骨内移截骨。5，三关节融合。6，跟腱或腓肠肌延长。7，胫后肌腱重建，腓骨肌腱延长。足内翻的踝关节置换踝关节反复扭伤，距腓前韧带和跟腓韧带撕裂拉长，久之，出现足内翻和内侧足弓增加，足内侧序列抬高。处理：1，融合内侧跖楔关节，放低内侧序列。2，跟骨外移截骨。3，术中注意防止距骨前移。4，假体偏内放置。5，腓骨长肌腱加强腓骨短肌腱。6，胫后肌腱延长或移位到外侧。7，如果有前外半脱位，外侧韧带重建术。Agility人工踝关节ScandinavianTotalAnkleReplacement(S.T.A.R),1986Buechel-Pappas(BP),1976理想的接受关节置换患者ａ，老年ｂ，低的活动要求ｃ，多关节病变时，如同侧膝关节或对侧踝关节。适应症原发及各种原因引起的继发性骨关节炎禁忌症ａ，踝关节有过感染ｂ，足踝部及小腿皮肤损害及缺血性溃疡ｃ，踝周围肌肉无力麻痹ｄ，韧带不稳定ｅ，较严重的骨缺损ｆ，长期服用激素伴有较严重的骨质疏松ｇ，神经性骨关节病ｈ，距骨缺血性坏死ｉ，有较高的运动要求ｊ，已融合的踝关节并发症ａ，伤口裂开或感染ｂ，疼痛ｃ，僵硬ｄ，假体移位ｅ，假体松动关节置换失败后ａ，翻修术ｂ，关节融合ｃ，截肢STAR型人工踝假体A,胫骨部分是金属构件，又称为胫骨滑动板，背面带有两个金属棒并有羟基磷灰石喷涂，它有三种型号。覆盖胫骨远端软骨下骨。STAR型人工踝假体B,距骨部分为背面有羟基磷灰石喷涂金属构件，又称为距骨帽，有五种型号且分为左、右侧。距骨假体外形接近正常解剖，带有内外侧翼以覆盖距骨的背面和两侧翼部。其拱顶部分有一嵴与聚乙烯衬垫上的沟槽相适应。STAR型人工踝假体C,中间部分为超高分子聚乙烯衬垫，有五种厚度选择，从6到10mm。位于两金属构件之中，并于上下构件形态吻合，承受压应力。衬垫与距骨帽之间的运动是伸屈运动，与胫骨滑动板之间的运动为前后位滑动和轻度扭转。Agility人工踝关节结果Anderson2004年报道自1996年～1999年使用STAR人工踝关节置换51个踝关节的随访3～8年的临床结果。翻修关节共12例，其中7例由于假体松动，2例由于聚乙烯衬垫断裂，3例由于其他原因。12例中7例更换了假体，5例关节融合。另有8例有放射学松动的表现。37人39个关节随访36～97个月（平均52个月），31人满意，2人基本满意，6人不满意。结果Wood2003年报道自1993～2000年200例使用STAR型人工踝关节置换的结果。除一人死亡外，所有患者都进行了随访，随访时间24～101月（平均46月）。8例出现并发症，14例进行了翻修手术或融合。假体5年的存留率为92.7%。结果Hinterman1999年报道自1996年～1999年50例使用STAR型人工踝关节置换的结果。2例并发症中1例伤口不愈合，另一例为足背动脉损伤。7例翻修患者均为创伤性踝关节炎，其中3例腓骨外侧撞击疼痛，2例疼痛性背伸受限，1例行跟腱经皮延长，1例胫骨远端疲劳骨折。在最后的随访中，21例非常满意，10例基本满意，3例不满意。术后踝关节活动度达到30°（15°～55°），平均跖屈25°（15°～45°），平均背伸5°（–3°～20°）。结果Kofoed1994年报道了踝关节置换与关节融合的长期随访对比研究。26名踝关节骨性关节炎患者，13名患者的14踝进行了踝关节融合，而另13名患者的14踝进行了踝关节置换。平均随访84个月。按照踝关节评分系统对疼痛、功能进行评价，未对活动度进行评价。影像学对骨不连、距下关节炎以及假体松动进行评估。在疼痛缓解、功能恢复以及低感染率、继发距下关节炎方面，踝关节置换要比关节融合好。谢谢！