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骨1科踝关节稳定性由三部分维持1.内侧结构（内踝、距骨内侧面和三角韧带）2.外侧结构（腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体）3.下胫腓联合（包括下胫腓联合韧带）和骨间膜踝关节骨性结构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫、腓骨远端构成踝穴。从冠状面看外踝较内踝低1cm左右。从矢状面看外踝较内踝偏后方1cm左右。在矢状面，胫骨远端的后缘较前缘更向下方延伸而形成后踝，下胫腓联合又加深了这个延伸，从而可以限制距骨在踝穴内的后移。内踝顶端分为两个钝性的突起，即前方较大的前丘结节和后方较小的后丘结节。胫骨前结节胫骨后结节在踝关节上方外踝位于胫骨前、后结节构成的切迹中1.外侧结构外踝韧带（腓距前韧带、腓跟韧带、腓距后韧带)腓距前韧带在踝关节跖曲位有限制足内翻活动的作用，在踝关节中立位有对抗距骨向前移位。**腓距前韧带断裂踝关节前抽屉实验阳性外侧副韧带下胫腓前韧带2.内侧结构：对维持踝关节稳定性起最重要作用，距骨的稳定性主要受三角韧带控制三角韧带（胫距前韧带、胫舟韧带、胫跟韧带、胫距后韧带）胫距前韧带向前延伸又分出胫舟韧带浅层（胫距前浅韧带、胫跟韧带、胫舟韧带）对抗后足外翻的应力。浅层起自前丘结节。深层（胫距前深韧带、胫距后韧带）对抗距骨外旋的应力，在踝关节跖曲位时，深层牵拉距骨而使距骨内旋。深层起自后丘结节。内侧三角韧带3.下胫腓韧带（下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带）下胫腓前韧带起于胫骨远端的前结节，止于腓骨前方下胫腓后韧带起于胫骨远端的后结节，止于腓骨后方下胫腓横韧带下胫腓后韧带的一部分下胫腓韧带维持下胫腓联合稳定的重要结构下胫腓韧带13根肌腱、2组主要的动静脉血管、5根神经经过踝关节旋后当踝跖屈时足内翻、内旋，足内侧缘抬高，外侧缘降低，足尖朝内者称之为旋后旋前当踝背屈时足外翻、外旋，足外侧缘抬高，内侧缘降低，足尖朝外者称之为旋前旋后：足跖屈内翻位，内侧缘抬高外侧缘降低旋前：足背屈外翻位，外侧缘抬高内侧缘降低内收、外展内收和外展运动是距骨在踝关节内沿其自身纵轴上的旋转。内收时距骨上关节面转向外，下关节面转向内。外展时距骨上关节面转向内，下关节面转向外。内旋、外旋内、外旋指距骨相对于胫骨的活动，是距骨发生在水平面方向的活动。距骨头向内称内旋，距骨头向外称外旋。正常踝关节受力的峰值约为体重的4倍距骨如在踝穴内向外移位1mm，则减少胫距关节的接触面积42%；向外侧移位3mm，则减少60%以上距骨在踝穴内发生倾斜，主要是外踝韧带陈旧损伤后距骨体在踝穴外侧降低内侧升高的向内侧倾斜，胫距关节接触面积减少，关节承受应力集中，导致关节退行性改变标准的踝关节X线片：前后位、侧位、踝穴位踝穴位：内旋20°的前后位即踝穴位。胫腓间隙：构成腓骨切迹的胫骨后结节外缘与腓骨内缘之间的距离胫腓重叠：胫骨前结节外缘与腓骨内缘之间重叠的距离胫腓间隙胫腓重叠胫腓间隙在前后位或踝穴位大于5mmOstrum认为正常情况下，胫腓间隙应小于腓骨宽度的44％。胫腓重叠在前后位X片小于10mm或在踝穴位片小于1mmOstrum认为正常情况下胫腓重叠应大于腓骨宽度的24％一：踝穴位X线片上测量内、外踝尖端的连线A与距骨近端关节面平行线C的夹角，正常值为8—15°，与健侧相差3°（有人说5°）以上即表示有腓骨缩短。二：胫腓连线判断胫骨远端软骨下骨板与外踝形成一个连续的连线，称为胫腓连线，如腓骨或外踝骨折后发生重叠缩短移位或旋转移位时则此线不连续。踝关节正位片中常显示不十分清楚，可将小腿外旋45°拍踝关节正位片，可显示胫骨前结节撕脱骨折（Tillaux-Chaput骨折）内翻应力位下拍摄踝关节前后位像：向内倾斜大于10°或超过健侧5°。向前应力位下拍侧位像：距骨前移超出10mm或与健侧对比超出5mm在前后位或踝穴位X线片上测得内踝与距骨的间隙大于5mm，无论X线片是否是在应力位下拍摄，都表示有三角韧带损伤。受伤时足的位置和暴力的方向决定了骨韧带性踝穴的损伤类型。足的位置决定了变形发生时哪个结构紧张，以致最先损坏。足在旋后的位置，外侧结构紧张，内侧结构松弛。足在旋前的位置，内侧结构紧张，先损坏。（一）Lauge-Hansen分类系统（二）AO-Danis-Weber分类系统1.旋后-内收型2.旋后-外旋型3.旋前-外展型4.旋前-外旋型5.垂直压缩型足受伤时处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力的内翻外力，外踝部位受到牵拉，内踝部位受到挤压。1度：外踝撕脱性骨折或踝关节外侧韧带断裂。外踝骨折线常低于胫距关节平面，多为横断骨折或外踝尖端的撕脱骨折。当韧带损伤时，内翻应力片可出现距骨倾斜，前抽屉试验阳性。2度：1度加内踝骨折。骨折线位于踝关节内侧间隙和水平间隙交界处，即踝穴的内上角，骨折线呈斜形斜向内上方，或垂直向上，常合并踝穴内上角关节下方骨质压缩，或软骨面损伤。1度:下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折。如是胫骨前结节撕脱骨折，又称为Tillaux-Chaput骨折。2度：第1度加外踝在下胫腓联合水平位于冠状面自前下向后上的斜形骨折。3度：第2度加后踝骨折。4度：第3度加内踝骨折或三角韧带损伤。（可合并下胫腓分离）足受伤时处于旋后位，距骨受到外旋外力或足部固定小腿内旋，距骨相对内旋，距骨在踝穴内以内侧位轴向后外方旋转，迫使外踝向后移位。1度:下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折。如是胫骨前结节撕脱骨折，又称为Tillaux-Chaput骨折。2度：第1度加外踝在下胫腓联合水平位于冠状面自前下向后上的斜形骨折，侧位更明显。骨折远端借外侧韧带与距骨相连。3度：第2度加后踝骨折。若下胫腓仍保持完整，后踝多为撕脱骨折，骨折块较小。如合并距骨向后上方的外力时，则后踝骨折块较大，外踝骨折线较高，可发生下胫腓分离。4度：3度加内踝骨折或三角韧带断裂。当内踝骨折块较小而距骨外移明显时，要想到三角韧带深层断裂。旋后外旋型旋后外旋型可行闭合复位，将足内翻、内旋并将踝关节置于0度位以U形石膏或短腿前后石膏固定。1度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。2度：第1度加下胫腓韧带部分或全部损伤，其中下胫腓前韧带损伤也可表现为骨附着部损伤，如距骨前结节或腓骨下端的骨折，下胫腓后韧带损伤也可表现为后踝之撕脱骨折。3度：第2度加外踝在下胫腓联合稍上方之短斜形骨折或伴有小蝶形骨片的骨折，蝶形骨片常位于外侧。足在受伤时处于旋前位，距骨在踝穴内受到强力外翻外力，内踝受到牵拉，外踝受到挤压。1度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。骨折块多为踝关节间隙以下横行撕脱骨折。2度：1度加下胫腓韧带损伤，可单纯损伤下胫腓前或后韧带，造成下胫腓联合不全损伤，或下胫腓全部韧带断裂而出现下胫腓分离。3度：2度伴腓骨骨折。腓骨骨折呈短斜形或蝶形，蝶形骨片常位于腓骨外侧，侧位表现位横行骨折。下胫腓有无分离根据下胫腓韧带损伤和腓骨骨折高度而定。Dupuytyen骨折是一种少见的旋前外展型骨折，即腓骨高位骨折、胫骨下端腓骨切迹部位撕脱骨折、三角韧带断裂同时有下胫腓分离旋前外旋型受伤时足处于旋前位，距骨在横行内受到外旋的外力或小腿内旋之相对外力，踝关节内侧结构首先损伤而失去稳定作用，距骨以外侧为轴向前外侧旋转移位。1度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。内踝骨折线呈斜形，在矢状面自前上斜至后下，踝关节侧位片尤为清晰。2度：1度加下胫腓前韧带、骨间韧带断裂，如下胫腓韧带保持完整也可发生远端前结节撕脱骨折（Tillaux骨折）。3度：2度加腓骨在下胫腓联合水平以上的短螺旋形或斜形骨折。骨折线由前上向后下，并向前成角。4度：第3度中下胫腓后韧带断裂或后踝撕脱骨折。后踝骨折块多超过胫骨下端负重面的1/4，下胫腓分离。单纯垂直压缩外力复合垂直压缩外力1.背伸型损伤：胫骨下端前缘压缩骨折2.跖屈型损伤：胫骨下端后缘压缩骨折3.垂直损伤：胫骨下端粉碎骨折垂直背伸型垂直跖屈型垂直型1.垂直外力与外旋外力复合：多见于旋后外旋型骨折中，后踝骨折较大、腓骨冠状面斜形骨折也较长2.垂直外力与内收外力复合：胫骨下端内侧呈粉碎或明显压缩骨折3.垂直外力与外展外力复合：胫骨下端外侧呈明显压缩骨折，腓骨下端呈粉碎骨折垂直外旋型多见于旋后外旋型骨折中，后踝骨折较大、腓骨冠状面斜形骨折也较长。垂直内收型胫骨下端内侧呈粉碎或明显压缩骨折垂直外展型胫骨下端外侧呈明显压缩骨折，腓骨下端呈粉碎骨折。骨折是否稳定？有些无移位的骨折在本质上也是不稳定的。最具欺骗性的是下胫腓联合以上的腓骨PE型骨折，平片上似乎仅仅是单纯的腓骨骨折且无明显移位，但合并三角韧带撕裂和下胫腓联合不稳定。由于距骨最终发生移位，因此管型石膏基本无效。另一方面，下胫腓联合以上的腓骨SE型骨折可以是稳定的，原因是内侧及下胫腓复合体后方结构完整。应力像是识别不稳定的有效方法。管型制动的指征是内侧结构完整。一般来说，双踝骨折或三角韧带等常见病变都不稳定，需要手术复位固定。绝大多数有移位的腓骨骨折，特别是伴有缩短的病例，即便内侧结构完整，都应手术切开复位内固定。腓骨骨折部位缩短提示远端外踝关节面丧失一致性。同时远端骨块向前或向后移位都会影响关节的一致性。内踝骨折，无论有无移位，都会在管型内发生移位，因此均应固定。腓骨骨折采取切开复位内固定后，应同期固定无移位的内踝骨折，以免数周后内踝移位，需要二次手术。无移位的孤立内踝前丘骨折有时可以不固定，但考虑到前丘也是内踝关节面的一部分，因此任何继发的移位均应固定。后丘骨折罕见且多无移位，因受到走行于后踝沟内屈肌腱的限制，多表现为大的无移位骨折块。小的Tilluax-Chaput骨折块或Volkmann骨折块极少需要固定。大的后内侧或后外侧骨折块需要解剖复位内固定。下胫腓分离病例术中用拉钩、巾钳等器械牵拉外踝并观察其活动情况。（外移3-4mm）大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保首治疗(石膏或负重石膏固定6～8周)恢复下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3~4mm者；③距骨和内踝间隙大于5mm；④陈旧的下胫腓脱位。AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方（踝关节水平间隙上方2-3cm），平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30°，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。CASE1Supinaton-externalrotation旋后外旋IVX-ray：LMspiralFracture+MMfracture韧带损伤：AITFL+PITFLCASE2Supinaton-externalrotation旋后外旋IVX-ray：LMspiralFracture韧带损伤：AITFL+PITFL+DeltoidligamentruptureCASE3Pronation-abduction旋前外展IIICASE4Pronation-externalrotation旋前外旋IIICottontest挤压试验无应力片CASE4Pronation-externalrotationIIICase5Pronation-externalrotation旋前外旋IVPronation-externalrotation旋前外旋IV注意点术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂，一般在术后8-12周取出内固定。取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚将影响踝关节功能恢复。45678A型关节外骨折B型胫骨骨折部分涉及关节面C型完全的关节内骨折并与胫骨干无连续B、C型为Pilon骨折A型B型当足于旋后位承受轴向载荷时，最易发生该型损伤C型谢谢