踝关节骨折111

踝关节骨折三踝骨折学习目标1234总结踝关节功能解剖踝关节骨折的损伤机制踝关节骨折的治疗踝关节功能解剖(1)骨性结构(2)韧带结构骨性结构1、外踝比内踝于冠状面上低1cm，较内踝偏向后方1cm2、距骨体前宽后窄，横径之差为2.4mm韧带结构1、下胫腓复合体2、内外侧副韧带系统下胫腓复合体１．下胫腓前韧带．（最薄弱）２．下胫腓后韧带．（中等）３．骨间韧带．（最强韧）胫距后部韧带内侧韧带胫跟部韧带牢固胫舟部韧带距腓前韧带外侧韧带距腓后韧带薄弱跟腓韧带内翻伤多见内外侧副韧带系统踝关节的稳定性1、外踝和外侧韧带2、内踝和内侧韧带3、前胫腓联合韧带及其相应的骨性结构（即胫骨和腓骨的前部）4、后胫腓联合韧带或后踝踝关节运动1、背伸时距骨有外旋跖屈时距骨有内旋2、围绕横轴：背伸、跖屈围绕纵轴：内旋、外旋围绕矢状轴：内外翻1.背屈与跖屈即距骨在其横轴上旋转。距骨头体在矢状面上背屈与跖屈★踝关节屈伸同时伴有距骨下关节(跟距及距舟)和跗中关节(距舟、跟骰)活动及距骨在踝穴中前后滑动。★跖屈时距骨内旋，背屈时外旋。2.内翻与外翻即跟骨在通过距下关节的斜行纵轴上内旋与外旋总之，踝关节的屈伸运动与距下关节和足的运动是联合的。当踝跖屈时足内翻、内旋，踝背伸时足外翻、外旋。踝跖屈时足内侧缘抬高，外侧缘降低，足尖朝内称之为旋后。踝背伸时足外侧缘抬高，内侧缘降低，足尖朝外称之为旋前。踝关节运动1、活动范围：背伸10-20°，跖屈25°－35°2、踝关节背伸时，踝关节可增宽1.5－2.0mm3、距骨向外侧移位1mm，胫距关节的接触面积减少约42％旋后：足跖屈内翻位，外侧结构紧张，内侧松弛旋前：足背伸外翻位，内侧结构紧张，外侧松弛内收和外展是距骨在关节内沿其自身纵轴上的旋转内收时距骨上关节面转向外，下关节面转向内，反之为外展内收、外展内旋、外旋是指距骨相对胫骨的活动，是距骨发生在水平方向的活动距骨头向内称内旋，反之外旋内旋、外旋病因间接暴力：多见，跖屈扭伤直接暴力：外力，如敲击或撞击，直接作用于局部可致骨折临床表现踝部肿胀，淤斑内翻或外翻畸形，严重者可出现开放性骨折脱位压痛，活动障碍X线：踝关节正侧、双斜位胫腓骨全长像踝穴位摄片踝关节骨折的分型Lauge-Hansen分型足的位置距骨移动方向旋后/内翻S.A.内翻内收旋后/外旋S.Ｌ.内翻外旋旋前/外展P.A.外翻外展旋前/外旋P.Ｌ.外翻外旋对L-H分型的理解1、第一个词表示损伤时足所处位置，第二个词表示造成畸形暴力方向2、旋后外旋型可能不容易理解和模拟，距骨外旋相当于胫骨内旋3、旋后－外旋型最为常见旋后内翻型Ｓ.Ａ.旋后位受内收暴力--外侧结构紧张受累--距骨发生倾斜--内踝剪切压缩性骨折旋后内翻型Ｓ.Ａ.Ｉ度：外力较强可致外侧韧带撕裂（Ａ）或外踝撕脱骨折（Ｂ）骨折线呈水平方向旋后内翻型Ｓ.Ａ.Ⅱ度：内踝骨折，骨折线自踝穴内上角斜向内上（Ａ）或胫骨内侧角关节面压缩性骨折（Ｂ）旋后外旋型S.Ｌ.最常见足旋后位受轴向压力--足内翻距骨外旋--腓骨受压发生斜形骨折--继续外旋--腓骨向后移位--胫骨后唇骨折--内侧损伤旋后外旋型S.Ｌ.Ｉ度：下胫腓前韧带撕裂(1)或胫腓附着处撕脱性折(T)(Ｔillaux骨折)旋后外旋型S.Ｌ.Ⅱ度：外踝骨折（骨折线由前下斜向后上）Ⅲ度：下胫腓后韧带断裂或后踝骨折旋后外旋型S.Ｌ.Ⅳ度：三角韧带断裂或内踝骨折旋前外展型P.A.足旋前位外旋暴力--内侧结构受损--距骨内侧壁向前移位--距骨外旋--腓骨扭转骨折--下胫腓前、骨间、下胫腓后韧带依次断裂Ｉ度：三角韧带断裂Ａ或内踝撕脱性骨折ＢＣ旋前外展型P.A.Ⅱ度：下胫腓前、后韧带断裂或其附着的胫骨前结节或后踝骨折旋前外展型P.A.Ⅲ度：外踝下胫腓连接水平或稍上的斜行骨折旋前外旋型P.Ｌ.旋前外旋型P.Ｌ.Ⅱ度：下胫腓前韧带断裂或Ｔillaux骨折Ｉ度：三角韧带断裂或内踝骨折旋前外旋型P.Ｌ.Ⅳ度：下胫腓后韧带断裂或后踝骨折Ⅲ度：外踝上方６-１０cm斜行（骨折线有前上至后下）骨折垂直压缩型单纯垂直压缩外力：包括背伸、跖屈、垂直型（Pilon骨折）复合外力引起的垂直压缩骨折：包括垂直-外旋、垂直-内收、垂直-外展根据X线判断骨折要点型分后踝：除了旋后-内翻型外都可存在后踝撕脱骨折当后踝骨折块较大时，一般考虑合并踝关节的垂直外力造成缺点：没有对直接外力造成的损伤进行分类治疗原则在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案完美踝穴复位+腓骨长度恢复手法复位外固定与受伤机制相反方向，手法推压移位骨块复位如为外翻骨折则采取内翻姿势，足部保持90°背伸位，同时用两手挤压两踝使之复位复位后，小腿石膏固定6～8周手术复位内固定要求解剖复位，对手法复位不满意，需手术治疗手术原则：a.踝穴要求解剖对位b.内固定必须坚强，以便早期功能锻炼c.须彻底清除关节内骨与软骨碎片d.手术应尽早施行手术指征手术时机手术入路前内侧入路---内踝骨折、暴露距骨避免损伤前上侧的隐神经及血管手术入路隐神经分支向下至内踝区域，切断后可能发生切口神经性疼痛后内侧入路---内踝、后踝、三角韧带重建手术入路避免损伤腓浅神经前外侧入路—外踝、外侧韧带的重建手术入路后外侧入路---腓骨和胫骨后外侧、后下胫腓韧带（俯卧位）手术入路经腓骨入路---胫骨后外侧、腓骨复位后X线应满足要求必须恢复踝穴正常解剖关系踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直踝关节面的轮廓尽可能光滑难以复位的骨折固定方法内踝：克氏针、张力带、空心钉固定方法外踝：外侧韧带修补、螺钉、张力带、1/3管型板保持腓骨下端15°角，避免踝穴过窄固定方法后踝：累及胫骨下端1/3-1/4关节面时，拉力螺钉固定新材料生物可降解材料可克服干扰影像学检查、内置物二次手术取出等金属内固定物相关的不利影响但在踝关节骨折内固定手术中临床应用疗效如何，目前尚无明确2012年韩国国立警察医院JungHoNoh认为，对于双踝或三踝骨折，生物可降解材料固定物的临床效果劣于金属内固定，对于单纯内、外踝骨折，疗效相当韧带损伤修复踝关节骨折中一般情况下是不需要修复韧带的下胫腓韧带都很短，无法修复，通常通过固定撕脱的骨折或者下胫腓联合螺钉固定三角韧带断裂的，是否常规修复目前也有争议下胫腓联合分离损伤机制外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离最重要机制当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离损伤机制Supination-adduction旋后内收Supination-externalrotation旋后外旋Pronation-abduction旋前外展Pronation-externalrotation旋前外旋诊断下胫腓联合分离的x线诊断标准较多，尚无定论x线正常：①前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠6mm或大于腓骨宽度的42%；③踝穴位片上胫腓骨重叠影1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离没有腓骨骨折情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的x线表现Cotton试验SkeletalTraumaP:2372Cottontest挤压试验无应力片治疗以下情况需固定下胫腓联合：①腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴三角韧带断裂②术中固定内外踝骨折后，向外牵拉腓骨，外移3~4mm③距骨和内踝间隙大于5mm④陈旧的下胫腓脱位胫腓下联合固定的指征为外踝和内踝固定后仍存在下胫腓骨联合不稳定方法AO推荐1-2枚直径3.5-4.5mm皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30°，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧）目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动有学者提出横穿钉穿透四层皮质的做法注意点术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂，一般在术后6-8周取出内固定，如损伤的韧带未作修复，则限制负重10-12周取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚将影响踝关节功能恢复一例76岁女性患者，后踝骨折小于20%未作处理，术中骨钩试验阳性，采用2枚克氏针固定下胫腓瑞士日内瓦大学医院骨科MathieuAssal旋后内翻II旋后外旋IV旋前外展III旋前外旋IV