搜索
户主姓名年龄性别身体状况婚史状况身份证号码残疾人（类型、等级）姓名性别身体状况与户主关系身份证号码职业自主吃饭自主上下床自主如厕室内自主行走耕地面积住房结构住房面积户主承诺村委意见及签名特困供养人员入户调查登记表村组2017年月日联系电话联系电话家庭成员情况生活自理能力评估自主穿衣调查人意见及签名签字：本人承诺此次入户调查提供的家庭情况客观真实，如有隐瞒且提供虚假证明的，无条件退出特困供养申请。签字：经调查，该对象符合（不符合）特困供养条件，建议（不建议）集中供养。签字：家庭财产状况入户调查情况山林面积其他财产自主洗澡