搜索
急性心力衰竭的规范化诊治无为县医院內五科邢安急性心力衰竭的定义急性心力衰竭是指:心衰的症状和体征急性发作和（或）加重的一种临床综合征。这样的定义使急性心衰覆盖了更为广泛的患者人群。成为最常见的心脏急症。急性心衰分类一.急性左心衰1.慢性心衰急性失代偿2.急性冠脉综合征3.高血压急症4.急性心瓣膜功能障碍5.急性重症心肌炎6.围生期心肌病7.严重心律失常急性心衰分类二.急性右心衰1.右心室梗死伴急性右心衰竭2.急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭3.右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭急性心衰分类三.非心源性急性心衰1.高心排血量综合征2.严重肾脏疾病3.严重肺动脉高压4.大块肺栓塞急性心衰的诊断和评估一.呼吸困难程度1.无呼吸急促2.轻微呼吸急促3.中度呼吸急促4.严重呼吸急促5.极重呼吸急促注意：非严重或极重呼吸急促者应进行端坐呼吸实验。平卧120秒后重新评估！！急性心衰的诊断和评估二.辅助检查1.胸部X线检查：可显示肺淤血和肺水肿等。2.UCG：间接测量肺动脉压、左右心室充盈压、有无瓣膜病变等、EF值。3.动脉血气分析：评价氧含量和肺通气功能。4.床边漂浮导管：可用来测定主要的血流动力学指标。急性心衰的诊断和评估三.BNP价值根据病史、体格检查和胸片不能确诊的患者，BNP有一定的价值。BNP能反映室壁张力和左室负荷，只要存在心肌细胞的牵张，BNP就可以升高，升高的程度与急性心衰的病情严重程度相关。BNP诊断AHF的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为90%、76%、79%和89%。BNP＜100pg/ml，可能性不大；100-400pg/ml，不能确定；＞400pg/ml,可能性大BNP与心衰无关的升高或降低•升高：脓毒症；肺动脉高压；老龄；肾功能不全；房颤；肺栓塞。•降低：肥胖患者。急性心衰的临床程度分级临床程度分级法赖以评估的主要指标有两种：皮肤的干湿冷暖和肺部是否有啰音。前者可以反映末梢循环和组织脏器灌注的状况，后者可以评估是否存在肺淤血或肺水肿。I级：皮肤干暖，无肺部啰音。II级：皮肤湿暖伴肺部啰音。III级：皮肤干冷伴肺部啰音。IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。急性心衰不良事件监测指标•尿素氮或肌酐升高•低钠血症•心电图有缺血表现•利钠肽水平升高•肌钙蛋白水平升高•收缩压降低急性心力衰竭诱发因素•心脏容量超负荷•严重感染•慢性心衰患者药物治疗依从性差•急性严重心律失常•心肌缺血，包括无症状性心肌缺血心衰主要症状出现前的早期表现•无明显原因的严重疲乏和运动耐力降低•心率较前增加15-20bpm•睡觉需要高枕卧位•夜间阵发性呼吸困难•听诊有舒张期奔马律•两侧肺底少量细湿啰音急性心衰的一般处理1.体位：应半卧位或端坐位，双腿下垂。2.四肢交换加压。3.吸氧：可采用不同的方式尽早采用。4.控制出入量：保持每天负平衡500ml/d,严重肺水肿可负平衡至1000-2000ml/d，甚至达3000-5000ml/d。但应注意电解质和血容量。5.吗啡：无持续低血压、休克、意识障碍、COPD者，3.0mg缓慢静脉注射，必要时重复。6.氨茶碱：可静脉滴注，以解除支气管痉挛。AHF的临床分类和处理原则临床表现发生率临床体征目标和治疗收缩压＞160mmHg~25%（胸片/临床）肺淤血伴或不伴体循环淤血，很多患者为EF正常的心衰目标：降压，利尿治疗：扩血管和利尿血压正常或轻度升高~50%症状逐渐出现（几天或几周时间），有体循环淤血的表现。晚期HF患者胸片中淤血表现不明显目标：体液管理治疗：袢利尿剂，加或不加扩血管药物低血压（收缩压＜90mmHg）＜8%多数患者心输出量降低，常伴有肾功能下降目标：改善心功能治疗：正性肌力药物，扩血管药物，洋地黄心源性休克＜1%发病快，多见于AMI的严重并发症，爆发性心肌炎和急性瓣膜病变目标：改善泵功能治疗：正性肌力药物，加或不加扩血管药物伴有ACS~25%的ACS有HF表现或症状在缺血缓解后症状缓解目标：溶栓，稳定斑块，纠正缺血治疗：再灌注，硝酸酯，抗血小板，抗凝，调脂AHF的临床分类和处理原则反复发作的急性肺水肿＞3%—发病急剧，严重高血压，对扩血管药和利尿剂反应良好目标：降压，利尿治疗：扩血管药；利尿剂；吗啡伴有ACS的AHF约25%的ACS有HF表现或症状在缺血缓解后症状缓解目标：溶栓；稳定斑块；纠正缺血治疗:再灌注；硝酸酯；抗血小板孤立性的右室衰竭（肺动脉高压、右室梗死、瓣膜病）？流行病学数据较少目标：肺动脉高压治疗：硝酸酯；依前列醇；磷酸二酯酶抑制剂；再灌注；瓣膜手术AHF伴或不伴高血压的预后一旦症状缓解，伴高血压的AHF患者60-90天的死亡率远低于血压正常的患者。AHF合并疾病的处理•感染：进行性急性左心衰易合并感染，通常是呼吸道、泌尿道、败血症或院内革兰氏阳性球菌感染。CRP升高和患者一般状况下降可能是感染的唯一征象，可以没有发热。建议常规进行血培养。•血糖：急性左心衰伴有代谢异常，常有高血糖，应使用胰岛素控制血糖在7.8-10mmol/L。•能量：常出现能量缺乏和负氮平衡，与肠道吸收减少导致热量摄入减少有关。应进行监测保证能量和氮平衡。•肾功能：常出现心肾综合征，必须严密监测肾功能，选择合理措施保护肾功能。急性心力衰竭的动态评估•呼吸困难是否好转•肺部啰音是否减少或消失•低心排血量和低灌注状态是否改善•BNP是否较基线水平降低30%-40%谢谢