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流感大流行历史回顾和当前威胁卫生局疾病预防控制中心2005年4月提要1918流感大流行总结历次大流行经验下次大流行影响预测当前禽流感疫情1918流感大流行“Wartoendallwars”1918年3月美国堪萨斯州Funston军营11日清晨，年轻的部队厨师AlbertGitchell被发热（103oF）、寒颤、喉痛、头疼、肌痛折腾一夜之后，一早到部队医院看病，医生让他入住病房紧随而来的是有类似病状的下士LeeDrak、中士AdolphHurby…到中午，同类病者达107人两天后，达522人爆发持续了五周，累计1127人患病，46人死亡罹患率4.3%，病死率4.0%1918年3月美国乔治亚州军营18日开始，先后有2900名官兵染病有少数人死亡罹患率10.1%大流行第一波：1918年3-7月传染性强，发病率高，传播迅速大多数人的症状只是轻微，病死率低沿下列路线传播至世界各国3月随美国20万远征军经海路传至欧洲法国前线4月传至在法国前线的法国、英国和德国军队5月至英国、西班牙、意大利、德国、波兰、斯堪的纳维亚半岛、非洲、印度6月至俄罗斯、中国、菲律宾、印尼、新西兰、波多黎各、巴西7月至古巴、巴拿马、日本“Spanishflu”/“Spanishlady”西班牙没有参加第一次世界大战，没有新闻检查1918年5月大流行从法国传至西班牙，并在短时间内有800万人染病媒体首次大幅报导了流行的情况，使当时许多人误以为流行是从西班牙开始第二波：1918年8-12月症状重，病死率高在欧洲法国、非洲塞拉利昂和北美洲美国几乎同时发生，侵袭全部五大洲的几乎每个国家新西兰远征军“一艘来自新西兰载有1150名士兵的运输舰在塞拉利昂首都Freetown对开停泊。当时岸上及附近几艘英国战舰正受严重的流感侵袭。有人召集各舰长到一艘英舰上开会。运输舰舰长与会之后的几天感到有些不适，但不算真病。运输舰并无与岸上接触，只曾有一些供应品被送到船边。船开拔约四天后，便开始爆发传播迅速和猛烈的流感，直至基本上所有士兵都受到感染，其中，有900人病况严重，83人死亡”（病死率7.2%）。第三波：1919年1-3月流行程度轻，时间短在不到一年的时间内席卷全球凡有人类居住的地方，不论是大城市、小镇、农村，均受到波及在非洲南部人口稀疏的国家，大流行很容易地从海港城市到达阻隔的内陆地区在南太平洋的岛屿，发病和死亡情况通常更严重一些边远的部落甚至遭受灭顶之灾据记载幸免的地方仅有：美属萨摩亚；白令海的Pribilof岛和St.Lawrence岛；冰岛北部沿岸；巴西亚玛逊河口的Marajo岛；南大西洋的TristandaCunha岛全球逾5亿人发病当时全球人口约20亿，其中25-30%染病美国人口98%受感染，25%发病染病者包括：美国总统WoodrowWilson、英国国王GeorgeV和首相DavidLloydGeorge、德国皇帝Wilhelm、西班牙国王AlfonsoXIII、丹麦女王Alexandria等“它的魔爪伸向了世上的几乎每一户家庭，所到之处无不满目疮痍”全球5000万人死亡全球人口2.5%死亡美国死了67万人，相当于当时人口的0.7%英格兰和威尔斯20万人死亡印度死亡人数达1800万，超过当时人口的5%死亡曲线呈“W”型—15-35岁的青壮年人发病率和死亡率最高“Purpledeath”除并发常见的继发性细菌性肺炎外，亦引起伴有严重肺出血的原发性病毒性肺炎使病者在48小时或更短的时间内死亡死者肺内常有积血并从口鼻喷出，伴有紫绀在美国和其他西方国家，病死率约为3％，在不发达国家可能要高得多死亡枕籍费城－“市内唯一的停尸所原本只能容纳36具尸体，现放了数百具，在所有房间和走廊尸体堆成三四层，仅以污秽和血迹斑斑的床单覆盖，没有防腐也没有冷冻，正在腐坏并发出中人欲呕的恶臭”纽约－“棺材短缺，人们只好用临时的棺材将死者送到公墓，然后取出尸体以床单包裹下葬，棺材则再用来运载其他死者”社会影响军队无法作战政府部门关门；电车停运；学校、剧院、电影院、娱乐场所空无一人；所有公众聚会地方，从教堂至理发店均被关闭白天满街出殡，夜晚救护车穿梭患病人数太多，从医护人员至掘墓工人都出现短缺商业活动基本上完全停止“Neverbeforehadtherebeenacatastropheatoncesosudden,sodevastating,andsouniversal.”“Attheendofstreettherewasacemetery.Ialwayswonderedattheagesofthepeoplethatwereburiedthere.Theyweremostlyyoungkidswhohaddiedin1918/19.”总结历次大流行经验流感流行史流感是与人类共存的古老疾病，也是历史上引致最多人死亡的传染病公元前412年，Hippocrates记述了类似流感的疾病1580年流感大流行首次被详尽描述此后，每一世纪平均有3次大流行，大流行之间的间隔为10-50年19世纪的大流行1830-33年，源自中国，在全世界流行超过3年，并可能再引致1836-37年的流行1847-48年，源自俄罗斯?，法国25%人口染病，伦敦有25万个案1889-91年，H3N8，源自俄罗斯，称为“亚洲流感”，始于5月，在10个月内传遍全球，发病率和死亡率高，是19世纪最严重的一次220世纪的大流行1918-19大流行起始时间：最早的爆发在3月发现来源地：美国?病毒：H1N1，猪流感病毒?禽流感病毒适应性突变?发病率：全球人口的25-30%死亡：4-5千万，多数是15-35岁的健康人1957-58大流行起始时间：2月底来源地：中国贵州病毒：H2N2，经禽流感病毒和人流感病毒基因重组而成死亡：超过2百万，多数是有基础疾病的人1968-69大流行起始时间：7月中来源地：中国香港病毒：H3N2，经禽流感病毒和人流感病毒基因重组而成死亡：约1百万（香港3万），多数是老年人历次大流行总结多数大流行源自亚洲大流行和引致大流行的病毒属不可预见，历次大流行的传播模式，疾病严重程度，死亡情况有很大的差异传播迅速，常在1年以内传遍全世界使多于25%人口染病，医疗服务需求骤增历次大流行总结可在年青健康成人导致严重疾病公共卫生措施或可略为阻延，但不能停止流行流行很快达到高峰，然后突然下降常发生引致更严重疾病的第二波以至第三波发生大流行的条件出现人类无免疫力的新的病毒亚型基因重组（如：禽流感＋人流感）适应性突变（如：禽流感侵袭人）能在人体内复制并引致严重疾病能有效率地人传人流感大流行与SARS爆发的比较流感大流行SARS爆发重复发生很可能不会侵袭范围少数国家,少数城市,少数场所,少数人控制措施能有效打断传播流感大流行与SARS爆发的比较流感大流行SARS爆发重复发生100%,但不能预知何时很可能不会侵袭范围100%国家,100%地区,100%人少数国家,少数城市,少数场所,少数人控制措施最多只能略为阻延能有效打断传播流感大流行与SARS爆发的比较流感大流行(1918美国)SARS爆发(2003香港)感染率发病率病死率3%17%死亡率流感大流行与SARS爆发的比较流感大流行(1918美国)SARS爆发(2003香港)感染率98%2%发病率25%0.025%病死率3%17%死亡率0.7%0.004%1000倍175倍下次大流行影响预测Best-casescenarios全球美国澳门死亡人数2-7.4m89-207,000268-626需住院数..314-733,000924-2157需门诊数..18-42m51108-119252下次大流行对澳门的影响Lowestimate(1957&68based)Highestimate(1918based)死亡人数268-626×10需住院数924-2157×10需门诊数51108-119252NA当前禽流感疫情2003年11月开始史无前例的禽流感爆发……第一波2003年11月~2004年3月亚洲8个国家几乎同时出现禽鸟H5N1高致病性禽流感爆发，并广泛和迅速散播超过1亿2千万只禽鸟病死或被扑杀越南和泰国共发现35人染病，其中24人死亡•禽流感几乎同时侵袭多个国家，可能同候鸟迁移路线有关在大型养殖场引起大量鸡只死亡……采取强力控制措施，包括：隔离疫点…………扑杀禽鸟、环境消毒人类个案发生情况0510152025302003111220040123456789101112200501234月份個案數VietNamThailandCambodia第二波2004年4月，疫情趋于平息然而，经过短暂的间歇，7月起亚洲6个国家出现新的爆发这期间，禽鸟疫情变得较不显著越南、泰国、柬埔寨再次发现人类感染个案，截至2005年3月31日，3国共39人染病，其中25人死亡•年青无基础疾病的患者迅速出现严重的原发性病毒性肺炎2004年1月至2005年3月人类禽流感个案统计病例死亡病死率越南603558%泰国171271%柬埔寨33100%合计805063%当前疫情的不寻常特征病毒致病性加强病毒对环境耐受力加强哺乳类动物宿主范围扩大在候鸟尸体中发现病毒无症状家鸭排放有高致病性的病毒高危人群没有禽鸟业人员、屠宰人员、兽医、化验人员发生感染，医护人员仅有一例最易受累的是农村基层农民及其家人人类感染个案常在没有录得禽鸟间爆发的情况下出现越南农村•农村基层农民在家饲养小量禽鸟•旱禽与水禽以及家禽与野禽之间常有密切接触人们与禽鸟的密切接触•在家饲养•活禽市场•屠宰•生吃世卫评估：控制前景H5N1禽流感已在亚洲部份地区成为地方病，病毒已在禽鸟中确立永久性的生态位置发生更多人类感染个案以及出现大流行病毒的风险将继续存在通过消除人类暴露机会而避免大流行已不再可能H5N1virusisnowendemicinpartsofAsia,havingestablishedapermanentecologicalnicheinpoultryTheriskoffurtherhumancaseswillcontinueaswillopportunitiesforapandemicvirustoemerge.Toavertapandemicbyeliminatingfurtheropportunitiesforhumanexposurenolongerappearsfeasible.世卫评估：H5N1与大流行H5N1病毒显示了显著的大流行潜力，而且与1918年的大流行病毒相似：从禽类病毒到类人类病毒的逐步调整疾病的严重程度疾病集中于年轻和身体健康人除并发细菌性肺炎外，引致原发性病毒性肺炎世卫评估：何时会变成大流行？无法精确预见大流行发生的时间当前情况显示世界比1968年以来的任何时候都更加临近大流行H5N1禽流感已具备大流行开始所需的所有先决条件，只差一项：有效率的人传人