急性心肌梗死

冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见；美国占人口死亡数的1/3～1/2，占心脏病死亡数的50～75%；在我国占心脏病死亡数的10～20%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方冠状动脉粥样硬化性心脏病提纲二、动脉粥样硬化二、冠状动脉粥样硬化性心脏病定义分型三、急性心肌梗死（一）定义（二）病因发病机制（三）临床表现1.先兆2.症状3.体征4.心电图、心肌酶及检查（四）诊断与鉴别诊断（五）治疗1.一般2.药物3.再灌注4.并发症的治疗（六）二级预防（七）预后冠状动脉粥样硬化动脉硬化：非炎症性、退行性、增生性病变壁变厚、硬失去弹性管腔缩小1.粥样硬化：内膜开始复合病变（脂质、复合糖类、出血/血栓、纤维增生、钙质沉着中层退化钙化2.小动脉硬化高血压小动脉弥漫增生3.动脉中层钙化四肢动脉年龄性别遗传血脂血压血糖体重吸烟职业饮食其它（微量元素性格环境）冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化机制1.血脂浸润学说2.血小板聚集和血栓形成学说3.损伤反应学说4.克隆学说【病因】主要危险因素：年龄：多见于40岁以上中老年人性别：男女比例约2∶1，女性绝经期后患病可增加危险因素或易患因素（riskfactors）血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDLⅡ）载脂蛋白A（ApoA）高血压：冠脉硬化者60～70%有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病吸烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高2～6倍糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”次要危险因素：肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量；侧支循环不易建立（超重10%为轻，20%为中，30%为重）20%以上易患本病西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者【病因】危险因素或易患因素（riskfactors）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的冠状动脉粥样硬化性心脏病定义是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD）冠状动脉粥样硬化性心脏病分型（WHO）：隐匿型（无症状型）：ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致以上5种可合并出现冠状动脉粥样硬化性心脏病分型(临床)1.稳定性心绞痛2.急性冠脉综合征（ACSacutecoronarysyndrome）冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征ACS定义：由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心病的30%基础：不稳定的粥样斑块分类：不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）（白血栓血小板）ST段抬高心肌梗死（STEMI）（红血栓红细胞纤维蛋白）心源性猝死冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）一、定义是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型急性心肌梗死AMI急性心肌梗死AMI二、机制冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血血栓形成管腔闭塞持续痉挛急性心肌梗死急性心肌梗死AMI二、机制促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1、晨起6～12时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛2、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成3、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足4、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减心梗可发生在频发心绞痛者，也可发生在原来从无症状者中心梗后发生的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大急性心肌梗死AMI三、临床表现（一）先兆50%～81.2%在发病前数日至数周有前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久硝酸甘油疗效差诱因不明显ECG呈明显缺血性改变发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗急性心肌梗死AMI三、临床表现（二）症状1、疼痛：最早、最突出的症状常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；部位、性质与心绞痛相似程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死持续时间长，数小时或数天休息或含服硝酸甘油不能缓解2、全身症状由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出现，程度与梗死范围呈正比，如发热：T38℃左右，很少39℃，持续约一周心动过速或过缓WBC增高、ESR增快3、胃肠道症状疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关4、心律失常：见于75～95%病人，1～2周内多见，而以24h内最多见；以室性心律失常多见，尤其是室早室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆：室性早搏①频发：5bpm②成对或联律：早搏成对或呈规律性出现③多源性：同导联出现不同形态的室早④R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上⑤短阵室速：连续三个或三个以上的室早5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压如疼痛缓解而SBP仍80mmHg，并有休克表现可诊断为休克休克多在起病后数小时或1周内发生，约20%病人可见，原因①主要是心源性，为心肌广泛（40%）坏死，心排血量急剧下降②神经反射引起周围血管扩张属次要③严重心律失常、血容量不足等6、心衰：约32～48%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现主要是急性左心衰为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降急性心肌梗死AMI（三）体征1、心脏体征：①心浊音界可正常或轻、中度增大②心率多增快，少数可减慢③心尖区S1减弱④心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音奔马律⑤10～20%在2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎急性心肌梗死AMI三、临床表现急性心肌梗死AMI三、临床表现（三）体征1.心脏体征⑥心尖区粗糙的SM，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致⑦可有各种心律失常2、血压：除极早期BP可增高外，几乎所有病人都有BP下降，不再恢复到起病前的水平3、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征三、临床表现（四）并发症1、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰2、心脏破裂：少见，常在一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死3、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5～20%急性心急梗死急性心急梗死急性心急梗死急性心急梗死急性心肌梗死三、临床表现（四）并发症4、栓塞：发生率1～6%，见于起病后1～2周5、心肌梗死后综合征：发生率约10%，于心梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮质激素疗效显著）急性心肌梗死三、临床表现（五）心电图及其它1、心电图：对心梗的诊断、定位、定范围、演变及预后判断都有帮助（1）特征性改变：STEMI：①ST段抬高呈弓背向上型（损伤区波型）②宽而深的Q波（坏死区波型）③T波倒置（缺血区波型）急性心肌梗死急性心肌梗死病理性Q波时限：大于或等于40毫秒振幅：大于或等于同导联1/4R波急性心肌梗死三、临床表现（五）心电图、心肌酶及其他1.心电图动态演变数小时内：异常高大两肢不对称的T波→ST弓背向上抬高（2）动态性改变数小时～2天内：出现病理性Q波，此后大多永久存在数日至2周左右：ST段回到基线水平，T波平坦或倒置数周至数月后：T波呈V形倒置，两肢对称（3）梗塞部位定位和定范围：V1～V3：前间壁V3～V5：局限前壁广泛前壁V5～V7：前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁（即膈面）I、aVL：高侧壁三、临床表现（五）心电图、心肌酶及其他2、心肌酶：CK：6h内增高，24h达高峰，持续3～4日CK-MB：4h内增高，16～24h达高峰，持续3～4日LDH：8～10h增高，2～3天达高峰，持续1～2周AST（天门冬酸氨基转移酶）6～12h增高，1～2天达高峰，3～6天下降CK-MB、LDH1诊断的特异性最高，其增高程度与梗死范围成正比，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功三、临床表现（五）心电图、心肌酶及其他2、心肌酶：心肌肌钙蛋白I：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出急性心肌梗死后3～4h内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利cTn-I：11～24小时达高峰，持续7～10天cTn-T：24～48h达高峰，持续10～14天肌红蛋白、肌凝蛋白等增高心肌结构蛋白含量的增高是诊断心梗更具敏感性和特异性的生化指标三、临床表现（五）心电图、心肌酶及其他3、超声心动图：可了解心室壁运动，评估心梗面积，测量左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全等，为治疗及判断预后提供重要依据。4、放射性核素心肌显像：判断梗死部位、程度、心室功能、并发症情况。鉴别新的梗死灶和陈旧性梗死5、血常规：WBC增高，（10-20）×109/L，N↑，E↓ESR↑，持续1～3周急性心肌梗死四、诊断与鉴别诊断三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成诊断）1、典型临床表现2、特征性心电图改变3、血清心肌酶谱改变不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能项目心绞痛急性心梗疼痛1、部位胸骨上、中段之后相同，可在较低位置或上腹部2、性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3、诱因劳力、情激、受寒、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低，甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现1、发热无常有2、WBC↑、N↑、E↓无常有3、ESR增快无常有4、血清心肌酶增高无常有心电图变化无变化或暂时性ST－T变化有特征性和动态性变化心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点急性心肌梗死鉴别诊断（危及生命)主动脉夹层张力性气胸肺动脉栓塞食道破裂伴纵膈炎溃疡穿孔急性心肌梗死四、诊断与