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精神科护理记录书写问题寇耀时护理记录的定义指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到的结果及进行的护理过程的客观记录。以供医务人员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。护理文件书写的依据一、国务院颁布的“医疗事故处理条例”涉及的护理文件书写有关的条款有第8、9、10条：“条例”第8条规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病历资料。应抢救急危重患者，不能及时书写病历的，有关医务人员应该在抢救结束后具实补记并加以注明。“条例”第9条规定：严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历资料。“条例”第10条规定：患者有权复印或者复制其门诊病历住院体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学印象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。护理文件书写的依据二、《病历书写基本规范》：《病历书写基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。护理记录的意义1、护理记录在临床实践中的重要作用为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗方案、及早发现并发症、及时调整护理措施提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完整性、连贯性方面起到了信息沟通的作用，加强了医护之间的合作性与协调性。护理记录的意义2、护理记录为教学与科研提供资料一份标准完整的护理记录是体现护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好教材。特殊病例可作护理个案分析，是护理科研的重要资料，对回顾性研究更有其引用与参考价值。护理记录的意义3、护理记录的质量反应护理人员素质及医院护理管理水平通过护理记录质量的高低，可反映出医院护理人员基础知识、基本理论、专科知识、人文学科知识、沟通技巧等方面的水平，通过护理人员素质的高低，可反应出医院护理管理质量的高低。护理记录的意义4、护理记录的举证作用护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。护理文件书写的原则客观：就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。护理文件书写的原则真实：一是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是对所观察、所做(护理措施)进行客观记录。护理文件书写的原则准确：指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。护理文件书写的原则及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。护理文件书写的原则完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。客观真实准确及时完整规范护理文件书写的要求（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水（2）使用中文书写和医学术语，通用外文缩写（3）书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确规范护理文件书写的要求（4）书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：记王XX2009-8-15纪录规范护理文件书写的要求（5）实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名。署名方式：老师姓名\学生姓名。（6）进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。规范护理文件书写的要求（7）因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。（8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。（9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效存在的问题及分析一、对书写护理记录的重要性认识不足1、对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录当成包袱存在的问题及分析2、护理人员法律意识淡薄把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作用3、护士的责任心不强对《病历书写基本规范》的要求把握不够准确，对正确书写护理记录的重要性熟悉不足，书写记录时粗心大意存在的问题及分析二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功1、记录书写和格式不符合要求(1)眉栏项目漏填、错填：最容易漏填的是页码和记录单上的日期时间错填的是床号、年龄和病历号，其中床号和年龄经常写混淆(2)记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认:告知告之蓬头垢面逢头垢面黏膜——粘膜部分部份(3)句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符合要求存在的问题及分析2、涂改a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改b.对一些关键数据或文字进行涂改：禁徐XX2009-8-2070徐XX2009-8-20如：进食P65次/分病员未诉头晕、心慌等不适c.整页记录由一名护士重新抄写失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价值，成为医疗护理纠纷的隐患存在的问题及分析3、以主观臆断的形式记录病员凭空闻语、感被害应描述为病员自诉或称“xx要害她，在她饭里下毒、要杀她、打她…….”、听见….声音或xx人在和他说话等。病员有外出的可能防外逃应描述为病员在门前来回走动徘徊，不停敲打门窗要求出院，时冲门等记录客观内容和客观表现,而不是记录主观推断的结果存在的问题及分析夜间情况无特殊、病情无特殊，无特殊主诉，未诉特殊不适病情稳定、生命体征平稳存在的问题及分析4、记录描述不准确,重点不突出病人腹泻描述为“病人腹泻数次”,应描述腹泻的次数、时间、性质、特点及诱因等,MECT治疗前的护理，描述为“已作好治疗前的护理”，应描述有无禁食、禁饮和禁食、禁饮的时间。缺乏医学术语，患者口唇紫绀描述为“发青”，腹泻描述为“拉肚子”，限制于小房间描述为“关在小房间”等均降低了护士的知识水准。存在的问题及分析褥疮几度、烫伤几度描述不清，未描述其大小、颜色、性质。戒酒患者未描述其有无戒断综合征的临床表现，情绪低落的患者未描述有无消极的言行等，只是泛泛描述问答切题，否认有病，进食睡眠好，检测治疗合作，未体现出观察的重点。存在的问题及分析血糖偏低、血压偏高应记录具体数字神志不清应记录具体的意识状态：嗜睡、昏睡、意识模糊或昏迷进食睡眠可，一般情况可衣着一般存在的问题及分析5、记录内容简单、抽象、公式化、套用医学术语如注意休息，适当劳动，而未描述不做那一类重体力劳动，休息是按照正常睡眠时间计算还是有特殊要求等。加强营养，进清淡易消化、低脂低盐饮食等没有具体阐明哪些是利于患者康复的饮食。存在的问题及分析遵医嘱按时服药，定期检查，未说明医嘱的具体要求及应注重的事项、时限，定期复查的时间和内容给予讲解疾病的相关知识，未描述讲解疾病的病因、临床表现、健康知识及转归等具体内容简单笼统，缺乏针对性，使患者不知所从，护理记录的指导作用得不到发挥。存在的问题及分析6、护理记录不真实、不及时、不准确（1）记录上描述健康宣教，口腔护理，督促或协助完成个人卫生，约束护理中协助翻身、活动四肢、协助小便或饮水喂食等措施但核实患者后并未落实到位。把这些措施看成是护理记录书写不可缺少的一部分，而不认为是我们对病人必不可少的工作职责。违背了“记所做”存在的问题及分析（2）漏记和补记现象对某些危重患者，病情已明显产生变化了，但护士对病情观察不细致，所以未能及时写下记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。存在的问题及分析（3）涂改太多需要重抄时，在暂时找不到原记录的人员时，找人代抄，有的甚至代签姓名。重抄记录需在24h以内完成存在的问题及分析例：医嘱15∶00开出持续低流量吸氧，立即执行。而护理记录单上17∶00才记录给持续低流量吸氧。如患者上午9∶00入院，医嘱1级护理，而11∶00才有一次护理记录。—体现出护理记录不及时存在的问题及分析（4）输液滴数与实际速度不吻合输液量为500ml，滴数60滴/min，但1个半h就输完了。如：10：00开始输液，护士在记录上书写真实液体完毕时间（11：30）。违背了医嘱的内容。存在的问题及分析（5）出入量不准确或计算有误在计算输入量时很容易忽略计算安瓶器皿的药物。如2ml的vc、vb6、10ml的氯化钾等计算出量时容易忽略计算痰液、汗水和呕吐物的数量。存在的问题及分析（6）多数护士习惯把手头的治疗工作全部做完后才一起做文字记录，而不是动态地随时发现问题、随时解决并记录，忽略了记录的时限性。有的护士则利用空隙提前书写记录，未到时间测量的生命体征、出人量等，留空位待下班前再填写。存在的问题及分析三、护理记录不能体现护理动态过程，连续性差（二级护理）多数只记录某一天、某一时或书写当天的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。存在的问题及分析上一个班次病人采用治疗和护理措施后而在下一班无观察及效果评价记录。尤其是临时医嘱如肌注东莨菪碱、地西泮、物理降温、吸氧等。存在的问题及分析往往只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的病情情况连续记录。如：病员的主诉、情绪、皮肤、伤口、步态、肢体活动等的变化情况，有时需要连续几个班次或数天的记录。存在的问题及分析有问题无措施：如有明显的幻觉妄想、药物副反应、呕吐腹泻、情绪变化明显、生命体征异常等表现，但没有护理措施和请示医生的处理意见。例：病员问答切题，否认有病，四肢凹陷性水肿明显，步态不稳。协助完成个人卫生，进食好。记录中体现出病人有四肢水肿和步态不稳的现象，但没有护理措施和通知医生处理的意见，一旦病员发生跌伤或其他病情的变化，责任将会是谁的呢？显易而见存在的问题及分析四、护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。存在的问题及分析护理记录不能够完全反映患者的住院情况，护士做了大量工作，在记录中不能够反映，记录内容大多为患者的生命体征、生理情况，忽视疾病转归中特征性的指标和心理活动，护士如何为病人解决问题及病人的知情告知权也未在护理记录中体现。存在的问题及分析五、护理记录没有体现因人施护和因需施护只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，从而体现不出病种差异和个体差异存在的问题及分析六、医护记录不相符某些症状、体征的描述存在不一致在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生医护记录不一致医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致,如患者入院时间、保护约束或解除约束时间、吸氧时间、抢救和死亡时间等与医生记录不稳合。对策一、提高护理人员的法律意识及自我保护意识应积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及相关法律，使大家真正理解护理记录的举证作用和维护医患双方合法权益的意义。对策二、加强对护士的业务学习和培训，规范护理记录的书写，提高整体素质加强护理理论学习,强化基本操作技能.医院每季度,科室每月进行三基,三严理论考试和技术操作考核,举办各学科继续教育讲座，充实护士的护理理论知识，培养观察问题、分析问题及解决问题的能力以及书写记录的能力，纠正不良的书写习惯对策护理部应建立完善的新护士岗位轮转制度新护士入科后，护士长应安排带教老师对其进行有目的、有计划的培训，定期对其进行量化考核，考核通过者才能分管床位，在上级护理人员的指导下，作为责任护士使用，并且书写护理记录。对策针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法。将书写认真,记录及时,全面,符合规范要求的护理记录作为范例,进行展览,讲评,相互交流,互助互学，取长补短，树立质量意识和法律意识。达到共同提高书写水平的目的对策让资深护士检查指导资历较浅的护士书写