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妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读宁波市妇幼保健院舒立波2012年7月出版的《中华围产医学杂志》刊出《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会、中华医学会围产医学分会共同发布采用推荐条款和问题条款并进的模式推荐条款：目前学术界已经公认或接近公认的意见总结，并给出推荐强度。问题条款：对推荐条款的解释和阐述推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊C不作推荐或不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊一、妊娠期甲状腺相关指标参考值1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参考值（推荐级别A）。妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值，即T1期妊娠1~12周（妊娠早期），T2期妊娠13~27周（妊娠中期），T3期妊娠28~40周（妊娠晚期）。指南推荐国内三个单位建立的四个参考值中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值（2.5th~97.5th）试剂公司TSH（mIU/L)FT4(pmol/L)方法T1T2T3T1T2T3DPC0.13-3.930.26-3.500.42-3.8512.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott0.03-3.600.27-3.800.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche0.05-5.170.39-5.220.60-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer0.03-4.510.05-4.500.47-4.5411.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法美国甲状腺学会（ATA）在2011年颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》推荐：如果实验室无妊娠早、中、晚期特异的TSH具体参考值范围，建议参考以下参考值范围：妊娠前三月0.1-2.5mIU/L；妊娠中期三个月，0.2-3.0MIU/L；孕晚期三个月，0.3-3.0MIU/L。一、妊娠期甲状腺相关指标参考值1-2：参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th~97.5th（推荐级别A）。妊娠期参考值来自下述条件的正常人群。依据美国临床生化研究院（NACB）的标准：⑴妊娠妇女样本量至少120例；⑵排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；⑶排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；⑷排除可见或者可以触及的甲状腺肿；⑸排除服用药物者（雌激素类除外）。二、临床甲状腺功能减退症2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）（推荐级别A）。2-2:如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理（推荐级别B）。2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，证据肯定，必须给予治疗（推荐级别A）。二、临床甲状腺功能减退症2-4：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1~2.5mIU/L，T2期0.2~3.0mIU/L，T3期0.3~3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。2-5：妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素（L-T4）治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。2-6:已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到2.5mIU/L水平后妊娠（推荐级别B）。二、临床甲状腺功能减退症2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25~30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量（推荐级别B）。美国波士顿的一项RCT研究提示，对于正在接受L-T4治疗的临床甲减患者，一旦发现怀孕，立即增加L-T4的剂量。最简单的方法是每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。二、临床甲状腺功能减退症2-8：临床甲减孕妇妊娠前半期（1~20周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。妊娠26~32周至少检测一次血清甲状腺功能指标。（推荐级别B）2-9：临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量（推荐级别B）。三、亚临床甲状腺功能减退症3-1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th）血清FT4在参考值范围之内（2.5th~97.5th）（推荐级别A）。3-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗（推荐级别I）。3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗（推荐级别B）。三、亚临床甲状腺功能减退症3-4：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗（推荐级别B）。四、低甲状腺素血症4-1：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个或者第5个百分位点，血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5th~97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症（推荐级别B）。4-2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗。（推荐级别C）四、低甲状腺素血症中国妊娠妇女FT4参考值的第5和10百分位数值(pmol/L)试剂公司T1T2T3方法5th10th5th10th5th10thDPC13.4614.3011.6612.2110.4011.10化学发光免疫分析法Abbott12.9513.1810.4411.0310.3810.92化学发光免疫分析法Roche13.7214.0710.2510.549.579.99电化学发光免疫分析法Bayer12.1012.7010.8011.709.6010.30化学发光免疫分析法五、甲状腺自身抗体阳性5-1:甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性（推荐级别A）。5-2：甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4~6周检测一次，在妊娠26~32周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗（推荐级别B）。5-3：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。（推荐级别I）六、产后甲状腺炎（PPT）6-1:PPT在产后1年内发病，持续6~12个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30~50%发生PPT（推荐级别A）。6-2:PPT患者甲状腺毒症期不给予ATD治疗。β受体阻断剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短（推荐级别B）6-3:甲状腺毒症期之后，每1~2个月复查一次血清TSH，目的是及时发现甲减期（推荐级别B）。六、产后甲状腺炎6-4:甲减期给予L-T4治疗，每4~8周复查一次血清TSH（推荐级别B）。6-5:甲减期持续治疗6~12个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4的剂量（推荐级别C）。6-6:20%以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗（推荐级别A）。6-7:使用L-T4不能预防TPOAb阳性的孕妇产后发生PPT（推荐级别D）。七、妊娠期甲状腺毒症7-1：T1期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。更不能做131碘治疗（推荐级别A）。7-2：血清TSH0.1mIU/L，FT4妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲状腺功能亢进诊断可以成立（推荐级别A）。SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多、过度刺激甲状腺激素产生有关，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，30~60%妊娠剧吐者发生SGH。七、妊娠期甲状腺毒症7-3：妊娠甲亢综合征（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗（推荐级别A）。7-4：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕，131碘治疗的甲亢患者至少需要在碘治疗结束6个月后妊娠（推荐级别A）。甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3~2.5mIU/L水平。甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险；MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。七、妊娠期甲状腺毒症7-5：控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI（推荐级别I）。7-6：控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减（推荐级别D）。七、妊娠期甲状腺毒症7-7：妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限（推荐级别B）。7-8：应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每2~6周监测一次（推荐级别B）。应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标。治疗起始阶段每2~4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每4~6周监测一次。七、妊娠期甲状腺毒症7-9：妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期（推荐级别A）。妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证是：⑴对ATD过敏；⑵需要大剂量ATD才能控制甲亢；⑶患者不依从ATD治疗。推荐应用β受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50~100mg/天)行术前准备。七、妊娠期甲状腺毒症7-10：如果患Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，应当在妊娠20~24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助（推荐级别B）。妊娠Graves病需要监测TRAb的适应证：①母亲有活动性甲亢；②放射性碘治疗病史；③曾有分娩甲亢婴儿的病史；④曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢七、妊娠期甲状腺毒症7-11：对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能（推荐级别I）。7-12：哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20~30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用（推荐级别A）需监测婴儿的甲状腺功能。八、碘缺乏2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是：⑴严重碘缺乏：尿碘20μg/L）；⑵中度碘缺乏：尿碘20~50μg/L；⑶轻度碘缺乏：尿碘51~150μg/L；⑷碘充足：尿碘150~249μg/L；⑸碘超足量：尿碘250~499μg/L；⑹碘过量：尿碘≥500μg/L。八、碘缺乏8-1：根据WHO最新推荐标准，计划妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保