妊娠相关急性肾损伤-文档资料

妊娠期泌尿系统结构变化长径增加1cm体积增加30%，分娩后1周恢复正常肾盂、输尿管扩张，持续至分娩后12周妊娠的肾脏生理改变ERBF增加50-80%GFR可增加达40-50%血肌酐降低0.4-0.5md/dl蛋白滤出增加达180-250mg/dCARDIOVASCULARANDRENALPHYSIOLOGYINPREGNANCYBloodPressure–bloodpressurefallsoonafterconception–ariseoccursafterthe28thweekofgestationBloodVolume–increasesapproximately50%–acumulativeNa+retentionof500-900mEq–Edemaispresentin35%to83%ofhealthypregnantwomen妊娠期肾功能变化肌酐70.7mmol/L尿素4.64mmol/L尿酸268umol/LGFR30%妊娠AKI常见原因妊娠早期–肾前性（妊娠剧吐）–ATN–肾皮质坏死妊娠晚期–ATN–先兆子痫、子痫–妊娠脂肪肝产后–特发（HUS）妊娠相关急性肾衰竭一般肾衰竭–肾前性–肾脏灌注不足-ATN（缺血、中毒）特殊急性肾衰竭–严重先兆子痫/HELLP–妊娠急性脂肪肝(AFLP)–肾皮质坏死（胎盘早剥/宫内死胎/羊水栓塞）–血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征（TTP-HUS）妊娠期伴发的其他原因–梗阻、结石、抗磷脂综合症流行病学妊娠AKI发病率1%-2.8%需透析者1/10000-15000妊娠28周后，85/4758（1/56）Renalfailure2010,32(3):309-13PRARF死亡率10.6%-28.1%ClinExpObstetGynaecol2010,37(2):148-9IntJGynaecolObstet2010,111(3):213-6中国医大2008年1-12月40/5864（6.8%）妊高症、先兆子痫中20%出现HELLP，8%出现ARF妊娠过程中只表现为血压高，没有蛋白尿，称为妊娠性高血压妊娠高血压妇女，伴蛋白尿，称先兆子痫血压高、蛋白尿，突然抽搐，称为子痫–弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，整个肾小球呈缺血肿胀状态，有时系膜细胞也有明显的肿胀。严重病理可有微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶见新月体–免疫荧光可见少量IgG和IgM沉着–分娩后2—4周即恢复正常毛细血管内皮细胞肿胀/增生.内皮下有纤维蛋白样物质沉积先兆子痫的肾脏病理先兆子痫—子痫的临床表现妊娠开始时血压正常，尿蛋白阴性24周以后出现高血压、水肿、蛋白尿。重者有头痛、视力模糊、抽搐乃至昏迷大多在产后6周内恢复，一般不超过3个月，产后不留后遗症常发生于初产妇，而且多见于青年初产妇，再妊娠可再发生本病出现时可有轻至中度GFR和ERPF降低，偶可造成急性肾功能衰竭起病隐匿体重迅速增加舒张压升高较明显眼底检查，可有节段性眼底动脉狭窄及视网膜水肿，少见出血和渗出另外，在出现抽搐之前还可有左心衰竭或／和肺水肿可单独出现血小板减少，也可出现Hellp综合征先兆子痫—子痫的临床特点HELLP综合征妊娠期高血压并发溶血、肝酶升高、血小板减少多发生在重度妊高症患者中，发生率18.9%常并发胎盘早剥、肝包膜下出血、肾衰竭，先兆子痫复发、早产发病机制的核心为微血管内皮细胞损伤LDH升高是溶血的敏感指标之一早期诊断早期治疗，糖皮质激素治疗对血小板减少和肝酶升高有一定疗效终止妊娠病情改善，但产后24hr血小板下降、肝酶升高达峰值，产后4-5天血小板恢复，7天肝功恢复再次妊娠复发率1-27%ATN妊娠早期大多由感染性流产、脓毒败血症、休克引起，或自行堕胎引起妊娠晚期可见于重症先兆子痫、子痫、羊水栓塞、长时间宫内死胎、胎盘早剥、DIC等机制–容量减少，宫内出血，先兆子痫处理：同非妊娠妇女急性肾皮质坏死-1占产科因素导致的ARF的23.8%妊娠30-35周，30岁后怀孕、多胎妊娠病因及发病机制–胎盘早剥；败血症性流产，严重先兆子痫–血管痉挛、内皮损伤病理：入球小动脉、小叶间动脉急性肾皮质坏死-2临床特征–病情严重，可有肉眼血尿，少尿严重诊断–少尿或无尿超过2周应怀疑–确诊有赖于肾活检–肾动脉造影可监测病情变化–CT：用于肾活检禁忌时治疗：同ATN，多需透析预后：死亡率36%，存活者多需透析维持产后特发性肾衰竭（HUS）发生在产后第一天至数周（3月内）病因–病毒感染、宫内胎盘碎片滞留、缩宫药病理改变–内皮细胞肿胀、微血栓形成、纤维素样坏死表现–少尿或无尿，急剧进展的氮质血症–微血管内溶血性贫血–心脏扩大，心力衰竭，血压进行性升高–昏睡或抽搐产后特发性肾衰竭的治疗早期透析可提高生存率血浆置换–隔日，每次2-4L，5-6次为一疗程输注新鲜冰冻血浆和红细胞–每日一次3-4天，2-3次/周，至病情稳定–不建议输注血小板肝素、抗血小板药物控制感染纠正电解质紊乱及酸碱平衡紊乱妊娠期急性脂肪肝妊娠晚期或产后早期–大多35周发病黄疸、严重肝损害、高尿酸血症肝小叶中心区脂肪空泡变性，肾小管空泡变性、灶性坏死60%合并急性肾衰竭过去病死率70-75%，现在10-20%迅速中止妊娠血小板计数↓、LDH↑、破碎RBCTMA妊娠前2/3神经症状正常抗凝血酶III正常转氨酶妊娠后1/3高血压抗凝血酶III下降转氨酶升高蛋白尿产后6月内严重高血压血肌酐升高严重先兆子痫HELLP综合征HUSTTP1。血浆置换、推迟分娩2。分娩可作为补救方案1。分娩2。分娩后48-72小时不恢复可用血浆治疗血浆置换降血压治疗肾衰竭多预后良好如分娩及时多预后良好多遗留肾脏损害鉴别要点病史是否存在低血糖肾活检RoleofrenalbiopsyinpregnancyPercutaneousrenalbiopsyisseldomperformedduringgestation.onlywhenrenalfunctionsuddenlydeterioratesremotefromtermandnoobviouscauseispresent.Anothersituationissymptomaticnephroticsyndrome.renalbiopsiesshouldnotbeperformedaftergestationalweek30处理要点透析指征–Scr3.5mg/dl,eGFR20ml/min透析频率–HD20hr/wk，至少每周5次–PD小剂量多次交换透析注意事项–注意低血压–体重增长，妊娠中晚期0.3-0.5kg/wk液体平衡谢谢