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健康与告知声明书保险单号码险种名称投保人被保险人投保人与被保险人的关系申请事项：□申请复效□增加主/附加合同保额□补充告知□其他告知事项（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）第一部分基本告知事项被保险人投保人1.除本公司产品外，是否已购买或正在申请任何其他公司的人身保险合同？若“是”请详述公司名称、险种、保险金额、申请或购买日期；2.人身保险、人身意外或健康保险投保申请是否曾被拒保、延期、加费或作任何形式的修改？若“是”请详述；3.是否曾向任何保险公司提出过索赔申请？若“是”请详述；4.是否正在或计划参加私人性质飞行、潜水、登山或其他任何危险性运动？若“是”请详述；5.是否曾在境外居住超过三个月或正计划前往境外？若“是”请详述；6.是否为职业司机？若“是”请详述车辆种类、载重量或载人数等；7.是否已参加当地公费医疗或基本医疗保险？8.每年固定收入为：被保险人元，投保人元。9.是否有其他事项需对本公司说明？□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否第二部分健康告知事项被保险人投保人1.被保险人身高厘米；体重公斤；过去一年内体重□增/□减公斤，原因。投保人身高厘米；体重公斤；过去一年内体重□增/□减公斤，原因。2.最近两年是否曾或正在A.接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查？若“是”，检查结果是否异常？B.接受诊疗、手术、住院治疗、药物治疗？□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否3.A.是否吸烟或曾吸烟？若“是”，吸烟年，支/天；若现已停止吸烟，停止原因及时间。B.是否饮酒或曾饮酒？若“是”，饮酒年，种类，度数，数量（两/周）；若现已停止饮酒，停止原因及时间。C.是否曾接到医生对你吸烟、饮酒的建议和警告？□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否4.身体残障情况，是否有行动障碍或智能障碍、视力、听力或中枢神经系统障碍、脊柱、胸廓、五官、四肢或手指、足趾畸形或缺损、跛行、脊髓灰质炎等其他缺陷？□是□否□是□否5.最近半年内是否接受过医师的诊察、治疗?若是，对其结果医师是否建议检查、治疗、用药、住院或手术。□是□否□是□否6.是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗：A.反复头晕、反复头痛、晕厥、眩晕、胸闷、胸痛、心慌、呼吸困难、不能平卧、肢体麻木、紫绀、反复咳嗽和咳痰、咳血、呕血、浮肿、腹痛、肝区疼痛、便血、黑便、血尿、蛋白尿、肿块、视力或听力下降、不明原因的声嘶、关节红肿或酸痛、不明原因皮下出血点、鼻出血、反复齿龈出血、长期低热；B.高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、冠心病、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、缩窄性心包炎、心内膜炎、病毒性心肌炎、心脏瓣膜疾病（狭窄、关闭不全、畸形）、主动脉血管瘤、心律失常、心肌病变、下肢静脉曲张等其他心血管系统疾病；C.慢性支气管炎、肺炎、哮喘、肺脓肿、胸膜炎、肺气肿、肺大泡、支气管扩张、肺结核、尘肺、矽肺等其他呼吸系统疾病；D.肝炎、肝炎病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝脾肿大、胆囊炎、胆结石、胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、胃炎、胰腺炎、溃疡性结肠炎、肛管疾病等其他消化系统疾病；E.肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾盂积水、肾囊肿、肾下垂、泌尿系结石、尿路畸形、前列腺等其他泌尿系统疾病；F.糖尿病、痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退、高脂血症等内分泌系统疾病；□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否G.精神疾病、抑郁症、神经官能性疾病、脑膜炎、脑炎、脑中风、短暂性脑缺血、脑动脉畸形、癫痫、重症肌无力、多发性硬化症、帕金森氏综合症、肌肉萎缩、脊髓灰质炎、运动神经元疾病等其他精神、神经系统疾病；H.视网膜出血或剥离、视神经病变、虹膜睫状体炎、青光眼、白内障、高度近视800度以上、中耳炎、神经性耳聋、鼻窦炎等其他五官疾病；I.血友病、白血病、各类贫血、紫癜、及其他各种类型的血液系统疾病、被建议不宜献血；J.风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等其他结缔组织疾病；K.骨关节畸形、人工装置物、脊柱脊椎疾病等运动系统疾病；L.恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物；M.性病、结核病、酒精成瘾；N.是否曾吸食、注射毒品或未遵医嘱使用管制性成瘾类药物；O.是否还有以上未述的症状或疾病？若“是”请详述。□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否7.您及您的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病（AIDS）有关的医疗咨询、检验或治疗；是否曾在过去6个月内持续一周以上有下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡？□是□否□是□否8.您的家属（父母、配偶、子女、兄弟姐妹）是否曾患有或正患有高血压、肾病、心脏病、肝肾囊肿、肝硬化、糖尿病、精神病、白血病、结核病、多发性硬化症、癌症，或曾被发现为乙型肝炎及病毒携带者、其他肝炎及病毒携带者？□是□否□是□否第三部分女性补充告知被保险人投保人1.目前是否怀孕？若“是”，怀孕周；2.是否患有乳腺炎、乳腺纤维囊性病变、子宫内膜异位、血性溢乳、阴道异常出血、性传播疾病等其他乳房或生殖系统疾病？□是□否□是□否□是□否□是□否第四部分4岁以下（含4岁）被保险人补充告知被保险人1.出生时异常情况：□早产□过期产□难产；2.出生时身高厘米；体重克；3.出生时是否有窒息史、抢救史或被置于保温箱史？4.是否有新生儿窒息、新生儿产伤、新生儿病理性黄疸、新生儿溶血、新生儿肺透明膜病等疾病？5.是否患有先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷？6.是否未按时接种疫苗？7.是否曾接到医生对被保险人生长发育方面的建议和警告？□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否上述各项告知如有任何答案为“是”者，请注明编号并详细说明。例如疾病诊治日期、诊治原因、诊断治疗结果、诊断治疗医院等。客户声明：1.本人声明已阅读本健康与告知声明书，并同意此声明将作为申请本保险合同复效、加保等其他变更之根据。2.本健康与告知声明书以及与合同内容变更或复效有关的各份问卷及文件、对中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称“太平洋寿险”）体检医生之各项声明与陈述均确实无误。如有隐瞒或日后发现与事实不符，本次合同内容变更或复效申请无效。3.本人已知晓本合同的复效、加保、增加附加合同等申请须在本人已交纳相关费用并经太平洋寿险核准后方可生效，并自复效或增加保额获批准的当日24时起生效。4.本人及被保险人授权太平洋寿险在必要时可随时向任何医师、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就有关保险合同变更事宜，查询有关投保人或被保险人的记录、诊断证明及其他有关证明文件，本人和被保险人均无异议。5.本人已知晓太平洋寿险保留要求投保人或被保险人体检，并由其本人承担合理的体检费用的权利。投保人（签名）：被保险人（签名）：日期：年月日公司网址：全国客户服务电话：95500版本号：KF-W06-0901