自体输血知情同意书

直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。（2）妇女不是月经前或后三天。（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。（4）其它医师签名：年月日三、患方声明直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。21．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。患者本人签字：患者家属签字：家属与患者关系：年月日直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。3附件2：临床输血2000ml以上审批表姓名性别年龄科室床号病例号申请日期年月日预订输血日期年月日临床诊断输血目的补充红细胞□补充血小板□补充凝血因子□其它输血史有□无□既往输血不良反应有□无□妊娠史孕产预定血液成分和血量受血者检测结果血型HbHct申请医师签名科主任签名输血科会诊意见：输血科主任签名_____日期_____业务主管部门审批意见：签名_____日期_____此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。4附件3：贮存式自体输血申请表姓名性别年龄科室床号病例号一般状况良好□一般□差□HbHct心率血压PltAnti-HCVAnti-HIV梅毒HBsAgALT诊断预计术中出血量ml预计手术时间年月日拟采血量ml第一次Hbg/L采血日期月日采血量ml回输时间月日第二次Hbg/L采血日期月日采血量ml第三次Hbg/L采血日期月日采血量ml第四次Hbg/L采血日期月日采血量ml经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□不同意□采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。患者（亲属）签名__________与患者关系__________签字时间____年_____月_____日经治医生签字：____________年_____月_____日采血人签字：____________年_____月_____日备注：直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。5附件4：输血不良反应回馈单填报人签名___________年___月__日患者姓名性别年龄血型临床诊断科室床号住院号输血史有/无___次不良反应有/无___次妊娠史有/无孕___产__输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是□否□献血者与受血者的关系一级亲属□二级亲属□无亲属关系□输血不良反应相关情况发生时间输血期间□输血后____（h/d）症状与体征发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其它临床处理程序1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□2.采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测□3.留取反应后第一次尿送检□4对症处理□供血者编码产品码血型血量直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。6附件5：输血不良反应记录病区报告人职务患者姓名性别年龄住院号输血史孕产史临床诊断用药史输血反应发生时间临床科室汇报时间输注成分已输血量剩余量输血反应的症状与体征发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其它记录者记录时间输血科检测结果1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：正确□错误□2．观察血袋剩余血的物理性状________3．取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌________4.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养_______ABO血型Rh血型抗体筛查直抗自抗供血者（血袋剩余）受血者（原标本）受血者（新采集）5.其它诊断发热反应□过敏反应□急性溶血反应□其他________操作者：日期：直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。7附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定姓名检测结果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBcOc自身其它丈夫新生儿产/孕妇产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价效价1:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512IgG抗-AIgG抗-B不规则抗体方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验试验方法游离抗体抗体释放AcBcOcAcBcOc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法结论输血科操作者输血科复核者检测日期筛选细胞产/孕妇新生儿筛选细胞ⅠⅡⅢ自身ⅠⅡⅢ自身盐水介质法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法抗体鉴定结果直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。8附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状复查患者、献血员血型标本种类ABO正定型/RhDABO反定型自身抗-A抗-B抗-D抗AB抗H其它AcBcOc患者输血前患者输血后血袋残余血患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果红细胞不规则抗体筛选血袋残余血患者输血前患者输血后患者输血７天后ⅠⅡⅢⅠⅡⅢⅠⅡⅢⅠⅡⅢ盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法重复交叉配血试验主侧次侧盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法输血前输血后血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。9附件8：血液标本接收记录时间科室患者姓名病例号诊断血型输血成分输血量送标本者接收时间接收标本者备注直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。10附件9：血液出库登记表时间科室受血者姓名病例号献血码血型本院编码输血成分血量发血人取血人取血时间直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。11附件10：血液入库登记表入库时间本院编号血型献血码血液成分采血日期失效日期血量入库人出库人出库时间直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。12附件11：医院内部差错记录本日期患者姓名病案号送检科室差错原因责任人/科室检出者直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。13附件12：血液退回血站记录退血日期退血成分血型血站编码血量退回原因操作者备注直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。14附件13：仪器设备维修登记表时间仪器名称（编号）主要用途故障原因处理情况维修后仪器状态结果验证维修执行者结果验证者备注直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。15附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容时间仪器名称（编号）主要用途周维护月维护半年维护年维护执行者备注直到今年，她学习书法已有十年，于2001年进入xx小学，并于同年开始学习软笔书法，此间多次获得各级书法大赛金、银奖，书画考级十级，书法作品多次被送往全国各地，日本及波兰进行展览。16附件15：临床合理输血评价记录科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）输血前合理评估输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据《临床输血技术规范》中规定的输血适应症提输血申请：是□否□患者输血前病例记录：申请输血医嘱□输血医嘱□签署《输血治疗同意书》□填写《输血申请单》□输血史：有□无□妊娠史：有□无□过敏史：有□无□初检ABO/Rh（D）血型输血前检测：血液学：有□无□免疫学：有□无□输血前评估:患者状况：检测指标：Hbg/LPltX109/LAlbg/LPTAPTT输血适应症明确是□否□经治医生上级医生输血记录年月日输血开始时间时分