脑梗死

CerebralinfarctionDepartmentofNeurologyThesecondhospitalofJilinUniversity各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血，缺氧性坏死脑梗死-概述脑栓塞(cerebralembolism)是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞血液中各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时。引起动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。约占脑卒中的15%-20%心源性：房颤、瓣膜病、心脏粘液瘤动脉源性：主动脉弓、颅外动脉等的动脉粥样硬化胆固醇栓子和动脉附壁血栓脱落病因及发病机制脑栓塞根据栓子来源分为三类，心源性：最常见，约75％的心源性栓子栓塞至脑部，最常见的直接原因是慢性心房纤颤；风湿性心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗塞、心肌病、心脏手术(瓣膜置换及心脏移植)、先天性心脏病、心房粘液瘤；非心源性：动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉、椎动脉）的动脉粥样硬化性病变，斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时可致脑栓塞。其他少见栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫及虫卵、异物等；来源不明：少数病例查不到栓子的来源。病理脑栓塞可以发生在脑的任何部位，由于左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓，故发病最常见于左颈内动脉系统，特别是大脑中动脉主干。因脑栓塞常常突然阻塞动脉，起病迅速，无足够的时间建立侧支循环，所以栓塞与发生在同一动脉的血栓形成相比，病变范围大，供血区周边的脑组织常不能免受损害。脑栓塞引起的脑组织缺血坏死可以是贫血性、出血性或者混合性。脑栓塞发生后栓子可以不再移动，牢牢的阻塞血管；或者栓子分解碎裂，进入更小的血管，起初栓塞部的血管壁损害，血流恢复后可在起初栓塞的血管壁流出，形成出血性梗塞（hemorrhagicinfarction，HI）。只要栓子的来源不消除，脑栓塞就可能反复发生。某些炎性栓子可能引起脑脓肿、脑炎、局部动脉炎等。有时可以在血管内发现栓子，如寄生虫卵、脂肪球等。【临床表现】1.任何年龄均可发病2.多有风湿性心脏病、心房纤颤及大动脉粥样硬化等原发疾病病史3.无明显诱因4.很少有前驱症状5.起病迅速，症状常在数秒至数分钟内发展到高峰，多表现为完全性卒中6.典型的神经功能缺损症状7.原发疾病表现神经功能缺损症状包括全脑症状和局灶症状全脑症状：意识障碍、癫痫发作局灶症状：偏瘫、失语等临床表现（二）定位---颈内动脉系统脑梗死对侧偏瘫、偏身感觉障碍对侧同向性偏盲可伴有双眼向病灶侧凝视优势半球受累出现失语，非优势半球受累出现体像障碍意识障碍脑疝、甚至死亡1.大脑中动脉主干闭塞临床表现（二）定位---颈内动脉系统脑梗死4.大脑前动脉主干闭塞由于前交通支代偿，可无症状对侧偏瘫，下肢重于上肢轻度感觉障碍可伴有尿失禁对侧强握反射精神障碍临床表现（二）定位---颈内动脉系统脑梗死临床表现复杂如代偿完全，可无症状大脑中动脉缺血的症状大脑前动脉缺血的症状分水岭梗死7.颈内动脉闭塞临床表现Horner交叉瘫：同侧Horner征对侧偏瘫、偏身感觉障碍双眼对侧同向性偏盲优势半球受累可出现失语非优势半球受累出现体像障碍眼动脉受累：可有单眼一过性失明，偶成为永久失明颈部触诊发现颈内动脉波动减弱或消失听诊可闻及血管杂音颈内动脉闭塞表现临床表现（二）定位---椎基底动脉系统脑梗死椎动脉基底动脉主干短旋动脉旁正中动脉基底动脉尖小脑下后动脉大脑后动脉临床表现（二）定位---椎基底动脉系统脑梗死1.大脑后动脉主干闭塞对侧偏盲中脑综合丘脑综合征记忆及认知障碍优势半球受累可伴失语临床表现（二）定位---椎基底动脉系统脑梗死丘脑综合征：丘脑膝状体动脉闭塞对侧偏身感觉障碍，以深感觉障碍为主，自发性疼痛，感觉过度，轻偏瘫，共济失调，舞蹈-手足徐动红核丘脑综合征：丘脑穿动脉闭塞病灶侧舞蹈样不自主运动，意向性震颤、小脑性共济失调，对侧偏身感觉障碍Weber综合征：中脑脚间支闭塞同侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫Benedikt综合征：中脑脚间支闭塞同侧动眼神经麻痹，对侧不自主运动临床表现5.常见的几种基底动脉分支闭塞Millard-Gubler综合征：基底动脉的短旋支闭塞同侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫Foville综合征：基底动脉的旁正中支闭塞两眼不能向病灶侧同向运动，病灶侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫闭锁综合征：双侧脑桥基底部梗死双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话、但意识清楚，能随意睁闭眼，可通过睁闭眼及眼球垂直运动来表达自己的意愿基底动脉尖综合征（TOBS）：分出两对大脑后动脉，小脑上动脉，供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍、记忆障碍、病灶对侧偏盲或皮质盲、少数大脑脚幻觉临床表现（二）定位---椎基底动脉系统脑梗死6.小脑后下动脉闭塞延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）：前庭神经核受损：眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤舌咽、迷走神经、疑核受损：声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳小脑受损：病侧小脑性共济失调三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损：交叉性感觉障碍交感神经下行纤维损伤：同侧Horner征延髓背外侧眼部外侧膝状体大脑半球背外侧前2/3内囊膝部、后肢前2/3大脑半球内侧面前3/4和背侧上1/4内囊前肢脑干、小脑枕叶、颞叶底部脑干、丘脑、膝状体无症状、TIA同侧Horner征,对侧三偏、失语病侧眼一过性或永久性失明颈部触诊\听诊异常面部、上肢重于下肢的偏瘫，伴感觉障碍。失语（运动或感觉）“三偏”，肢瘫程度一致，主侧失语。对侧下肢重于上肢的瘫伴二便潴留、精神症状对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫对侧偏盲、失读或体像障碍、记忆障碍丘脑综合征、对侧不自主运动偏身感觉障碍；Weber综合征辅助检查1.头颅CT：可显示梗死部位和范围，CT在发病后24~48小时内病变部位出现低密度灶。发生出血性梗塞时可见在低密度梗塞区出现1个或多个高密度影。余同动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞。MRl：弥散像可在15分钟后显像辅助检查（一）常规检查化验检查：血常规、血生化、凝血常规、尿常规影像学检查：头部CT：24h内～一般正常24-48h后～低密度梗塞灶2-3周间～可因“模糊效应”而显正常头部MRI：梗死灶显影较CT早，为长T1、长T2信号，DWI呈高信号心电图心脏彩超利于发现脑血管病危险因素及病灶定位定性脑栓塞2.脑脊液检查：压力正常或升高，在大面积栓塞性脑梗死可增高；出血性梗死者csf可呈血性或镜下可见红细胞；细菌性心内膜炎等感染性脑栓塞csF白细胞增高，一般可达200x106／L．脂肪栓塞者csF可见脂肪球。蛋白常增高，糖含量正常。3．其他：应常规进行心电图、胸部X片和超声心电图等检查。应进行血常规、血沉和血细菌培养。特殊检查包括24小时动态心电图、经食道超声心动图等。颈动脉超声、MRA、CTA、DSA检查评估颅内外动脉的狭窄程度、动脉粥样硬化性斑块和夹层有意义。【诊断、鉴别诊断】本病任何年龄都可发病以青壮年较多见病前有风湿性心脏病、心房纤颤及大动脉粥样硬化等病史起病急骤，数秒至数分钟内症状达到高峰表现为偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状头颅CT和MRI有助于明确诊断。【治疗】脑栓塞治疗和其他动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞的治疗相同，包括急性期的综合治疗，尽可能恢复脑部血液循环，进行物理治疗和康复治疗。心源性栓塞容易反复发作，故急性期应卧床数周，避免剧烈活动，减少再发风险。当发生出血性梗塞时，应立即停用溶栓、抗凝、抗血小板药物，防止出血加重和血肿扩大，适当给予止血药物，治疗脑水肿，调节血压。若血肿较大，内科保守无效时，考虑手术治疗。感染性栓塞需选用有效足量的抗生素抗感染治疗。并禁止使用溶栓和抗凝药物，防止感染扩散。脂肪栓塞的处理除可用肝素、扩容剂、血管扩张剂、5％碳酸氢钠及脂溶剂，有助于脂肪的溶解。对于脑栓塞的预防非常重要，主要是进行抗凝和抗血小板聚集，能防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成和预防复发。同时治疗原发病。【预后】脑栓塞急性期病死率为5％～15％，多死于脑疝、肺部感染和心力衰竭。10％~20％脑栓塞病人可能在病后10天内发生第二次栓塞，复发者病死率极高。腔隙性梗死lacunarinfarction腔隙性脑梗死大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。壳核、尾状核、内囊、丘脑、脑桥高血压致直径0.2-15mm的终末小动脉狭窄闭塞或来源于动脉循环的微栓子堵塞血管所致病因：病变部位：临床表现----腔隙性脑梗塞Fisher临床分型1．纯运动性轻偏瘫：是最常见的类型，约占60％2．构音障碍-手笨拙综合征：约占20％3．纯感觉性卒中：约占10％.4．共济失调性轻偏瘫腔隙状态：腔隙性脑梗死常反复发作，引起多发性腔隙性脑梗死病因及病理病因主要是高血压导致的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。部分患者有糖尿病病史，而发生小血管病变。病变血管直径为100~200um的深穿支，多为终末动脉，血管壁的病变引起管腔狭窄，当有血栓形成时或微栓子脱落阻塞血管时，由于侧支循环差，故发生缺血性梗死。坏死组织被吸收后，可残留小囊腔。【临床衰现】多发生于中老年人，有长期高血压病史，起病急，一般无全脑症状，临床上常见的有4种。1.纯运动性轻偏瘫：是最常见的类型，约占60%，偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，无感觉障碍、视野缺损及皮层功能缺失如失语；病变部位在内囊、放射冠、或脑桥。2.构音障碍-手笨拙综台征：约20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、同侧手轻度无力及精细动作笨拙．病变在脑桥基底部或内囊最上部的膝部病变。3.纯感觉性卒中：约占10%,表现为偏侧感觉障碍，可伴有感觉异常，病变位于丘脑腹后外侧核。4.共济失调性轻偏瘫：表现为轻偏瘫，合并肢体共济失调，下肢重于上肢，病变可位于：脑桥基底部、内囊、皮层下。本病常反复发作，引起多发性腔隙性脑梗死，累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束。出现严重精神障碍、痴呆、假性球麻痹、类帕金森综合征和尿便失禁等，称为“腔隙状态”。辅助检查CT检查可发现病变部位出现低密度灶，对于小病灶或病灶位于脑干时，应进行头部MRI检查。影像学是确诊的主要依据。DWI、PWI和SPECT对诊断更有帮助。但这些检查普及率较低。腔隙性梗塞诊断及鉴别诊断中老年发病有长期高血压病史急性起病表现为局灶性神经功能缺失头部CT或MRI影像学检查可证实存在与神经功能缺失一致的病灶。本病应与还包括小量脑出血、脱髓鞘病、囊虫病、转移瘤等引起的腔隙性软化灶相鉴别。【治疗】目前尚无有效的治疗方法，治疗同动脉粥样硬化性脑梗死相同，一般不用脱水治疗。主要是预防疾病的复发，做好二级预防。【预后】该病预后良好，死亡率及致残率较低，但易复发。脑分水岭梗死(cerebralwatershedinfarction，CWSI)脑分水岭梗死---边缘带梗死cerebralwatershedinfarction-borderzoneinfarction脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的10%根据脑内血液循环分布特点分为皮质型和皮质下型。常见的几种类型如下：①皮质前型大脑前动脉（ACA）与大脑中动脉（MCA）皮层支之间的分水岭区，位于额顶叶，呈带状或楔形；②皮质后型：MCA和大脑后动脉（PCA）皮层支之间的分水岭，位于角回和顶叶后部，此型最常