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脑梗死溶栓的护理掌握rt-PA溶栓后的观察及护理4.2.了解脑梗死的定义、病因及发病机制1.主要内容了解rt-PA溶栓治疗的适应症及禁忌症熟悉脑梗死的临床表现及治疗方案4.3.5.了解脑梗死治疗新进展脑梗死定义又称缺血性脑卒中，各种原因引起脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生的神经系统症状群。脑组织对缺血缺氧损害非常敏感30秒：脑代谢发生改变1分钟：神经元功能活动停止5分钟：脑梗死4病因脑动脉粥样硬化（最常见）脑动脉炎—管腔狭窄高血压—动脉壁变性血液病—易发生血栓病因机械压迫—肿瘤心源性—易造成栓子脱落非心源性—长骨骨折时脂肪栓塞烟雾病—脑底动脉环发育不良动脉粥样硬化性血栓形成正常临床无症状年龄增加脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破裂血栓形成心肌梗死不稳定心绞痛脑卒中TIA急性外周动脉闭塞坏死脑梗死常见的发病机制堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉脂质斑块破裂、血栓形成8临床特点多见于50岁以上动脉硬化、高血压、高血脂、糖尿病患者，男性稍多于女性。通常有前驱症状如头昏、头痛，部分TIA史。多数在安静休息时发病，部分于睡眠中发病，次晨不能说话，一侧肢体瘫痪。临床表现脑梗塞的临床表现与梗死部位、病变血管狭窄程度或栓子的大小、受损区域侧支循环等情况有关。临床表现1、脉络膜前动脉分布区症状：对侧偏瘫、对侧半身感觉丧失、对侧偏盲。2、大脑中动脉分布区：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失读、失语、失写等。3、大脑前动脉：有精神状态紊乱，情绪不稳定，下肢瘫伴排尿障碍和皮层性感觉障碍。4、椎-基底动脉分布区：可有眩晕、呕吐、粗大眼震、耳鸣、复视、吞咽障碍、共济失调、交叉性瘫等。临床表现5、大脑后动脉分布区：同向偏盲、一过性视力障碍、体像障碍及失认、失用、失语及椎体系症状等。6、后下动脉：出现延髓外侧综合症。7、小脑半球脑梗死：眩晕、呕吐及眼球震颤，同侧共济失调。8、腔隙性脑梗死：出现纯运动性偏瘫，纯感觉性异常等。基底核区发病率最高。实验室及其他检查血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能、血流变等影像学检查：头颅CT（最常用）：用于早期脑梗死与脑出血的鉴别；发病当天无改变，24小时后梗死区出现低密度灶。实验室及其他检查MRI：检査显示异常信号（发病4小时后）诊断早期梗死敏感性88%-100%脑血管造影：DSA是脑血管病变检查的金标准，但不作为常规检查。TCD：对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或侧支循环建立的程度有帮助，可用于溶栓监测。治疗方案外科治疗高压氧治疗保护脑组织溶栓抗凝控制血糖防止脑水肿调整血压治疗溶栓溶栓治疗目前脑梗死最重要的恢复血流措施2014版《中国缺血性脑卒中诊治指南》提出：有效抢救半暗带组织时间窗：4.5h内或6h内。溶栓治疗目前使用溶栓药：重组组织型纤溶酶原激活剂——阿替普酶(rt-PA)（规格：20mg/50mg）药品低于30℃避光保存药液应现配现用溶栓治疗3h内rtPA静脉溶栓适应证：1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2．症状出现3h3．年龄≥18岁4．患者或家属签署知情同意书溶栓治疗3h内rtPA静脉溶栓禁忌证：1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2．可疑蛛网膜下腔出血3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4．既往有颅内出血5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6．近期有颅内或椎管内手术溶栓治疗3h内rtPA静脉溶栓禁忌证：7．血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg8．活动性内出血9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况10．48h内接受过肝素治疗溶栓治疗3h内rtPA静脉溶栓禁忌证11．已口服抗凝剂者12．目前正在使用凝血酶抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如血小板计数等)13．血糖2.7mmol／L14．CT提示多脑叶梗死(低密度影1／3大脑半球)溶栓治疗3h内rtPA静脉溶栓相对禁忌证:1．轻型卒中或症状快速改善的卒中2．妊娠3．痫性发作后出现的神经功能损害症状4．近2周内有大型外科手术或严重外伤5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血6．近3个月内有心肌梗死史权衡溶栓的风险与获益(虽存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)溶栓治疗3~4.5h内rtPA静脉溶栓适应症:1．缺血性卒中导致的神经功能缺损2．症状持续3～4.5h3．年龄≥18岁4．患者或家属签署知情同意书溶栓治疗3~4.5h内rtPA静脉溶栓禁忌证:同上相对禁忌证(在同上内容基础上另行补充如下)1．年龄80岁2．严重卒中3．口服抗凝药4．有糖尿病和缺血性卒中病史溶栓治疗的护理治疗前护理治疗中护理治疗后护理溶栓前的护理1进行神经系统评估，密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体肌力等变化，在一侧肢体建立好动态血压监测。2尽快备齐抢救用物，如吸引装置、吸氧设备、溶栓治疗盘等。溶栓前的护理3在最短时间内做好血液标本采集，如血常规、血小板、血凝、D2聚体、肝肾功能。4立即建立二条静脉通路，准备好溶栓药物。溶栓前的护理5向患者及家属解释溶栓治疗目的和可能发生的并发症：如出血等。缓解患者及家属的心理压力，使其积极配合治疗。溶栓中、后观察护理1根据医嘱按0.9mg/kg（最大剂量90mg）先1min内静脉推注10%，单独一路静脉通路。2剩余剂量微泵静推，60min推完，推注完毕后生理盐水冲管。31溶栓中、后观察护理4生命体征监测：最初2h内15min/1次；随后6h内1次/30min;此后1次/60min,直至24h。3神经功能监测：评估GCS评分、瞳孔、四肢肌力、SPO2变化最初1h内1次/15min；随后6h内1次/30min;此后1次/60min，直至24h。32溶栓中、后观察护理5观察出血现象:皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识障碍加深等，安排头颅CT检查6防止损伤及出血:24小时内绝对卧床，避免有创操作，如肌肉注射，插胃管、尿管，PICC等；烦躁病人，使用软约束具约束，避免受伤。33溶栓中、后观察护理7用药后遵医嘱监测凝血功能:避免使用影响凝血功能和抗血栓治疗的药物（避免与硝酸甘油合用，能降低阿替普酶血药浓度。8配合医生做好病情治疗和预后的护理,观察药物疗效及不良反应。34溶栓后并发症的观察出血再灌注损伤并发症观察AB过敏反应D再闭塞C35溶栓后并发症的观察1出血溶栓治疗最主要的并发症之一严密观察皮肤粘膜、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿道有无出血倾向，监测凝血功能。当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，提示有脑出血的可能，立即报告医师，及时采取相应救治措施。36溶栓后并发症的观察3再闭塞发生率为10%～20%，发生原因尚不十分清楚。目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度。2过敏反应发生的几率很低，表现：皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变等。严重表现：突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即抗过敏、抗休克抢救。37溶栓后并发症的观察4再灌注损伤缺血缺氧时间超过数小时，使血管内皮细胞和血脑屏障损害，导致血管源性脑水肿形成颅内高压。患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿，提示颅内高压，应立即报告医生予降颅压治疗。脑梗死急性期rt-PA静脉溶栓仍是血运重建的标准治疗，但存在两大致命短板：1、治疗时间窗短2、血运重建率低近年来发展的新型机械取栓成为急性缺血性卒中治疗的亮点，比静脉或动脉溶栓有更高的血运重建率。脑梗死治疗新进展支架取栓：改善了血运重建率及减少并发症，临床研究证实急性大动脉闭塞取栓在急性缺血性卒中的临床治疗中发挥积极作用，机械取栓装置的诞生，让人们看到了急性缺血性卒中治疗的新曙光。为超时间窗及溶栓治疗失败者提供新的治疗思路和方法。支架置于血栓远端完全释放，同时回撤支架和微导管，反复取栓,一般最多三次。脑梗死治疗新进展支架取栓支架置于血栓远端完全释放，同时回撤支架和微导管，反复取栓,一般最多三次。脑梗死治疗新进展谢谢！