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眼的病变的影像诊断一、解剖特点及正常影像表现（一）解剖特点（1）结构精细，与颅脑关系密切；（2）大部分为鼻旁窦（副鼻窦）包围。眼眶骨性眼眶颧骨碟骨额骨泪骨筛骨上颌骨眼眶孔、裂的神经和血管图示通过眼眶孔和裂的神经和血管视神经鼻睫状神经动眼神经外展神经泪腺神经滑车神经额神经眼上静脉眼动脉眼下静脉鼻旁窦眼眶X线显示的鼻旁窦额窦筛窦上颌窦正常CT表现1、横断位（基本位置）由于眶内结构密度不同，从而产生良好的对比；该位置能够观察眼部前后方向结构的全貌，也能观察眼部与颅内结构的关系。（1）眼球：矢状径24.15mm，横径24.13mm；前后极中点的矢状轴——眼轴；极中点环形线——赤道（2）眼球的位置：位于眼眶前部；以眶内、外缘的连线，眼球2/3位于此线之后（3）眼环（即眼球壁）：呈均匀浓密的环状影，厚1mm，包括视网膜、脉络膜、巩膜，CT不能分辨这几层结构；（4）晶体：呈双凸镜状，CT值120～140Hu；（5）玻璃体：密度均匀，灰白，CT值10Hu；（6）视神经：全长5cm，宽3～4mm；（7）内外直肌：呈带状致密影，肌腹最粗约3～4mm（7）球后脂肪间隙：以内外直肌为界，将球后脂肪间隙分为肌锥内间隙和肌锥外间隙（8）视神经管：骨窗显示位于前床突内侧，长约10mm眼环层面球后脂肪间隙眼球上方平面正常眼眶CT图像（冠状位）外直肌上斜肌下直肌上直肌提上睑肌眼上静脉外直肌视神经二、异常影像表现（一）眶内结构的大小与形态改变1、眼球增大、突出——眼球内或球后肿瘤2、视神经增粗——视神经胶质瘤、视神经鞘瘤3、眼肌增粗——炎性假瘤眼肌型、甲亢性突眼眼球突出（球后肿瘤）眼眶扩大眼球增大、钙化视神经增粗（视神经胶质瘤）眼肌增粗（Graves病）眼外肌的肌腹增粗，肌腱正常（二）眶内结构密度异常1、密度增加：眼球肿瘤、眶内肿瘤、钙化、外伤出血、异物；2、密度降低：皮样囊肿、眶内积气。眼球钙化球内肿瘤球后肿瘤球内积气（二）眶壁骨质改变1、良性肿瘤：可致眶骨增厚增生、眶壁骨质受压、变形、缺损；2、恶性肿瘤：可引起骨质破坏。眶顶骨质破坏颅骨骨纤维增生、眼眶缩小炎性假瘤：引起单侧突眼的常见病因甲亢性眼病（Grave病）：最常见致使眼球突出的原因视网膜母细胞瘤：儿童（尤其2岁内）最常见的眼球内恶性肿瘤脉络膜黑色素瘤：成人眼球最常见的恶性肿瘤横纹肌肉瘤：儿童最常见的眼眶恶性肿瘤皮样囊肿：最常见的眶内先天性病变泪腺肿瘤：原发于眶内肌锥外最常见的肿瘤三、眼和眼眶常见疾病影像表现（一）炎性假瘤（inflammatorypseudotumor）病因未明的慢性非特异性增殖性病变，因具有肿瘤症状而得名。占眼球突出病因的1/4，可发生于任何年龄组，以男性多见。1、临床与病理单侧多见；早期为急性炎症表现，继而以眼球突出、眶内肿块为主要症状；多数经激素及抗炎治疗后消退，可反复发作组织学分型（6型）：弥漫炎症型、慢性肉芽肿型、胶原组织增生型、慢性泪腺炎型、肌炎型和腺管炎型2、CT表现表现多种多样，无特异性。A弥漫炎症型：病变范围弥漫，无明确肿块，表现为眶内结构模糊、增粗，与蜂窝组织炎不易区别。B肿块型眶内软组织肿块位于肌锥内外，增强后有轻、中度强化，同时伴弥漫炎症改变。C泪腺炎型泪腺肿大，常伴眼肌增厚，无局部骨质破坏。D肌炎型多肌受侵（多见下直肌和内直肌），并以肌腱近眼球处明显，边缘模糊。E其他表现眼睑肿胀肥厚和眼球突出，视神经增粗，眶骨增生或骨质吸收。3、MRI表现与CT表现类似，T1WI呈中低信号，T2WI呈中高信号。不同之处在于CT对眼眶骨质显示较好，而MRI较好显示眶内结构。球后炎性肿块肿块型泪腺炎型肿块型肿块型泪腺炎型肌炎型肌炎型（4）诊断要点眼球突出，转动受限，影像学检查显示眼内不规则肿块，眼环增厚，多伴泪腺肿大，球后正常结构模糊不清。（5）鉴别诊断弥漫炎症型与眼眶蜂窝织炎鉴别（后者临床症状表现为急性炎症）肿块型、泪腺炎型与实质性肿瘤鉴别：良性肿瘤多有完整包膜，而恶性肿瘤则边缘不规整，边界模糊，眶骨破坏等。血管瘤泪腺肿瘤肌炎型与Grave氏鉴别（后者以眼肌腹增厚为主，肌腱正常）（二）视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）起源于视网膜的胚胎性恶性肿瘤，有家族史，多见于3岁以下儿童，为儿童眼内最常见的恶性肿瘤。1、临床与病理典型表现为白瞳症和瞳孔区黄光反射。根据临床发展过程可分为：（1）眼内生长期；（2）继发性青光眼期；（3）眼外蔓延期；（4）转移期。肿瘤呈白灰色，质柔软，常伴坏死及钙化（钙化率高达80％－90％）。肿瘤可沿视神经扩展，突破眼球向眶内生长并侵入颅内。双眼视网膜母细胞瘤肿瘤钙化、视神经孔扩大CT表现平扫：眼球后部实质性肿块，密度较高，边界清楚；常见斑块状或斑点状钙化；伴有眼球增大、突出，视神经增粗。增强扫描：意义不大。右眼视网膜母细胞瘤双眼视网膜母细胞瘤MRI表现肿瘤在T1WI信号强度等或稍高于玻璃体，T2WI呈中等信号，低于玻璃体。3、诊断要点3岁以下小孩，瞳孔中有黄光反射眼球内肿块伴钙化（三）泪腺肿瘤（Tumoroflacrimalgland）原发眶内肌锥外最常见的肿瘤；混合瘤占50%，起于腺上皮，80%为良性；泪腺癌占30%，又称圆柱状腺癌，多见于中年人，病程短，发展快。1、临床与病理眼外上方肿块，致眼球突出和向上转及外转受限；良性混合瘤病程长；恶性进展快。2、影像学表现（1）X线表现良性：泪腺窝加深、扩大，局部眶壁变薄、边缘光滑。恶性：骨壁结构模糊、吸收，不规则虫蚀样破坏；眼眶外上方可见斑片状致密影。右侧泪腺混合瘤，致泪腺窝加深泪腺瘤，眼眶扩大呈分叶状（2）CT表现泪腺窝内边界清楚的等密度结节状肿块；增强后病灶均匀强化；（因肿块位于肌锥外）外直肌向内侧推移，眼球向前、内下方移位；眶骨变形，泪腺窝扩大；恶性者肿块边缘不清，密度不均匀，常伴眼肌外脂肪浸润，并可见眶壁骨质破坏，侵入颅内；钙化为恶性征象。泪腺恶性肿瘤3、诊断与鉴别诊断泪腺窝区域无痛性软组织肿块，致眼球前下方突出。炎性病变致泪腺增大，但形态仍保持正常；炎性假瘤可伴眼外肌肥大、眼环增厚、视神经增粗等改变。（四）视神经脑膜瘤多发成年女性四联征视力丧失一侧性眼球突出慢性视乳头水肿性萎缩视睫状静脉疼痛及眼睑水肿眼球运动障碍视神经增粗呈管状，梭形或锥形密度均匀异常钙化眶骨增生肥厚眶骨吸收和破坏车轨样征象CT检查视神经增粗T1WI中低信号T2WI高信号车轨样征象轮廓显示佳增强MRI加脂肪抑制是显示视神经鞘脑膜瘤尤其是怀疑向颅内蔓延时的最好方法，应将其作为视神经鞘脑膜瘤术前术后常规检查，以早期发现颅内病变。MRI检查（五）视神经胶质瘤视神经胶质瘤起源于视神经内神经胶质，属于良性或低度恶性肿瘤，视神经胶质瘤占所有眼眶肿瘤的4％，占所有颅内肿瘤的2％，占所有颅内胶质瘤的4％，占视神经原发肿瘤的66％。根据发病年龄，分为2组：儿童组和成人组。儿童视神经胶质瘤为毛细胞性星形细胞瘤，多发生于10岁以下儿童，发病高峰为2～8岁，75％在10岁以下发病，90％在20岁以下发病，发生于成人者较少。发生部位有文献统计:48％仅发生于眶内视神经，24％发生于眶内和颅内视神经，10％发生于颅内视神经，12％发生于颅内视神经和视交叉，5％发生于视交叉约10％～38％的视神经胶质瘤同时有神经纤维瘤病I型影像学表现左侧视神经增粗，呈长T1，长T2信号．肿瘤累及眶内段，管内段及颅内段视神经影像学表现累及视神经眶内段、管内段、颅内段和视交叉。肿块呈哑铃形，肿瘤前方的视神经迂曲，蛛网膜下腔扩大．肿块呈长T1，长T2信号影．T2WI示前方扩大的蛛网膜下腔呈高信号影像学表现左侧视神经全段胶质瘤。左侧视神经呈弥漫性增粗．呈长T1、长T2信号，信号不均匀。影像学表现视神经胶质瘤在CT上表现为视神经呈梭形或管形增粗，增粗的视神经迂曲，肿瘤边界清楚，较大的视神经胶质瘤可累及整个眼眶。肿瘤可压迫视神经蛛网膜下腔，使肿瘤前方的蛛网膜下腔扩大，视神经迂曲变形，CT表现为视神经增粗迂曲，MRI显示为视神经周围呈长T1长T2信号，与脑脊液信号相似。影像学表现视神经管内视神经受累时表现为视神经管扩大，如果视神经管扩大不明显，则CT诊断较困难，此时须使用MRI确定。MRI显示被视神经胶质瘤侵犯的视神经呈管状、梭形、球状或偏心性增粗，而且视神经迂曲、延长，肿瘤在T1WI上与脑实质信号相比呈低信号，在T2WI呈高信号，增强扫描示肿瘤呈轻度至明显强化。诊断要点视神经胶质瘤诊断的主要依据常发生于10岁以内儿童视神经呈梭形、管状或球状增粗，边缘清楚增强后增粗的视神经呈轻度至明显强化，无“双轨征”肿瘤在MRT1WI呈低信号，在T2WI呈高信号鉴别诊断（1）视神经脑膜瘤：：①脑膜瘤以成年女性多见，胶质瘤多发于儿童。②“轨道”征有利于诊断脑膜瘤。③脑膜瘤沿脑膜蔓延，而胶质瘤沿视觉通道蔓延。④脑膜瘤侵犯硬脑膜，边缘不规则；视神经管内脑膜瘤除了引起骨性视神经孔扩大外，还常见到附近前床突骨质增生硬化。鉴别诊断（2）视神经鞘瘤：鞘瘤为中年人多发，起病慢，间歇生长，有自发性疼痛和触痛，CT表现为圆形或梭形软组织影，边缘光滑整齐，增强扫描可见均匀强化。鉴别诊断（3）海绵状血管瘤：为眶内最常见的良性肿瘤，血供丰富，大多位于球后肌锥内，有的可紧贴或包绕视神经。血管瘤多见于青壮年，常发生于视神经的外上方或下侧，即使肿瘤很大充满肌锥，眶尖部仍可有脂肪组织间隙；视神经胶质瘤是沿视神经生长，肿瘤较大时充满眶尖并可进入视神经管；动态增强扫描时，“渐进性强化”是海绵状血管瘤的特异性征象，MRI显示该征象优于CT（六）Coats病渗出性视网膜炎,是小儿较多见的眼球内良性病变病因：视网膜上毛细血管炎和毛细血管扩张引起的脂肪蛋白渗出积聚，导致视网膜脱离的病变。单侧发病，好发年龄5～10岁。Coatsdiseaseina2.5-year-oldboywhopresentedwithstrabismusandredeye.渗出性视网膜剥离其与视网膜母细胞瘤区别要点是：(1)Coats病较视网膜母细胞瘤发病年龄大。(2)Coats病为单侧发病，视网膜母细胞瘤可双侧发病。(3)Coats病钙化极少，视网膜母细胞瘤钙化率可达80％以上。(4)Coats病增强检查时病灶无强化。(5)病侧眼球无增大。（六）Coats病是成人眼球内最常见的原发恶性肿瘤85％发生于脉络膜，9％发生于睫状体，6％发生于虹膜。分为球形、蕈伞形、周边浸润型三种（七）恶性黑色素瘤由于黑色素瘤内含有顺磁性物质——黑色素，缩短了T1和T2弛豫时间，因此MRI表现具有特征性——T1WI呈高信号、T2WI呈低信号在肿瘤继发的眼内损害如视网膜脱离、脉络膜脱离、玻璃体内出血等)，以及向眼外浸润方面（七）恶性黑色素瘤T1WT2W典型的黑色素瘤呈蘑菇形。肿瘤基底宽而颈细，诊断不难；不典型的黑色素瘤可呈半球形或平盘状，鉴别:转移瘤、视网膜脱离、腺瘤和炎性病变等（七）恶性黑色素瘤儿童最常见的眼眶恶性肿瘤（八）横纹肌肉瘤（八）有关致眼球突出的常见病因CT鉴别诊断以眼球突出为临床常见的病征、病因较多，而临床特点少。所以，需要影像学的检查才能深入诊断。1、眼球突出的标准：临床测量（Hertel法）：以双侧眶前外间连线为基准，眼球角膜前表顶点突出此线超过20mm；或双侧比较突出度相差2mm，可称眼球突出。CT测量：在通过眼球中央的横断位图像上，对比眼球前端与双侧眶前外缘间连线的距离来判断。2、眼球突出的原因：（1）炎症及甲状腺疾病所致最常见；（2）眼眶肿瘤占1/4-1/3；（3）其余为眶周病变。炎性假瘤内分泌性突眼视网膜母细胞瘤泪腺肿瘤视神经胶质肿瘤视神经脑膜瘤血管瘤眶周肿瘤病变来源眶内自发炎性增生眼肌肥厚视网膜的恶性肿瘤泪腺上皮细胞视神经胶质细胞眶内视神经鞘内蛛网膜多为海绵状血管瘤筛、额窦发病年龄任何年龄成年人双侧多见儿童5岁以下成年人儿童或青年中年妇女青壮女性成年人眼眶扩大少见晚期眼窝眼窝增大泪腺窝扩大晚期轻中度扩大