纤维支气管镜在小儿呼吸系统疾病的应用

纤维支气管镜在小儿呼吸系统疾病的应用石河子大学第一附属医院儿科谷强一、支气管镜发展简史•60年代中期利用导光玻璃纤维束做为光通路的纤维支气管镜问世,日本学者池田（Ikeda）等将其应用于临床,命名为可曲性纤维支气管镜，简称“纤支镜”。•70年代末，儿童型纤支镜问世，给儿科呼吸系统内镜工作带来了革命性的进展。•80年代末又发展了电子支气管镜。•目前国外应用已很普遍，国内起步较晚，尚不普及。支气管镜分类•纤维支气管镜工作原理：光源通过光导纤维传导到气管内，照亮观察物体，物镜通过光导纤维将气管内影像传导到目镜。根据镜身插入部直径有：5.0mm,4.0mm,3.6mm,2.8mm,2.2mm等。•电子支气管镜镜前端为数码摄像头，将信号传入计算机图像处理，通过监视器成像,5.3mm,3.8mm。纤维支气管镜优点既可诊断疾病又可进行介入治疗。其操作简便、安全、患者痛苦少管径细、可弯曲转换方向、能插入深部支气管可在直视下通过活检通道进行活检、刷检或灌洗直接检查到局部的微小病变以及气管支气管动力学状况纤维支气管镜优点二、正常纤支镜镜下结构二、正常纤支镜镜下结构二、正常纤支镜镜下结构二、正常纤支镜镜下结构二、正常纤支镜镜下结构二、正常纤支镜镜下结构二、正常纤支镜镜下结构1、形态学检查•黏膜是否正常，•管腔是否变形，•管壁的运动状态，•有无赘生物、异物、出血、窦道及分泌物等。•用于原因不明的肺不张、反复或持续喘鸣、慢性咳嗽、咯血等病因诊断。•先天发育异常的诊断三、纤维支气管镜的诊断治疗作用咽部淋巴滤泡声带发育异常扁桃体肥大腺样体肥大支气管黏膜改变充血糜烂分泌物附着肉芽生成管腔的改变•可见狭窄、变形、异物阻塞、闭塞、分泌物等支气管异物先天发育异常•先天性气管狭窄•气管、支气管软化2、防污染病原学的检测3、活检技术1）组织活检纤支镜获取病理标本有几种方式:毛刷活检、活检钳活检和经支气管镜针刺吸引活检(transbroncho-scopicneedleaspiration,TBNA)。其中毛刷活检和TBNA多用于细胞学检查,活检钳活检用于支气管黏膜和肺组织学检查。目前,儿科临床活检钳活检应用较多。3、活检技术2）BAL活检支气管肺泡灌洗术（BAL）：通过支气管镜向支气管肺泡内注入无菌生理盐水，并随即抽吸获取肺泡表面衬液，可以直接获得肺内炎症免疫的效应细胞，人们将BAL检查称为“液体肺活检”，已用于多种疾病如肺感染、过敏性肺炎、哮喘等疾病的临床诊断、预后评估和临床治疗。四、临床经验分享1）行纤支镜的时机四、临床经验分享2）病原学检测1.FQ—PCR检测BALF中MP—DNA是诊断早期支原体肺炎的可靠方法，优于血清MP抗体检测。2.荧光定量PCR检测80例大叶性肺炎儿童肺泡灌洗液病原及临床分析：四、临床经验分享3）炎症因子的检测IL-6、IL-10、IL-17、IL-33均参与大叶性肺炎免疫过程.IL-6可反映急性期大叶性肺炎的严重程度.IL-17升高提示大叶性肺炎病情较重.4）PS在重症肺炎中的应用病例（一）•女，1岁11月，主因咳嗽喘息2月入院。•患儿于2月前无明显诱因出现单声咳嗽，伴喘息，活动后及夜间明显，无气短及口唇发绀，无发热，当地诊所给予间断口服、肌注药物（具体不详）治疗20余天，效果不明显，症状时轻时重，病情反复无明显规律，为进一步诊治来我院，门诊查血常规WBC9.0×10^9/L，NE%40.9%LY%48.3%，以喘息性支气管炎收入院。•既往体健，无喘息史及家族史，否认异物吸入。五、临床病例分享病例（一）•查体：精神反应好，呼吸尚平稳，双肺可闻及痰鸣音及喘鸣音，右肺呼吸音稍低。•入院诊断：喘息性支气管炎。•治疗：给予抗感染、平喘及对症治疗。右中间段支气管异物右侧中间段支气管内高密度影，考虑异物可能性大，建议支气管镜检查。纤支镜检查：右侧中叶开口白色异物，钳夹取出，为骨头碎块。纤支镜检查支气管异物的种类隐匿性支气管异物气管异物可能•年龄：1-3岁婴幼儿•病史：临床反复咳嗽、喘息，抗生素治疗无效。•既往健康，无咳、喘家族史，个人过敏史。•查体：局部阻塞性喘鸣音。•辅助检查：高分辨CT。•高度可疑，尽早纤支镜检查。病例（二）•入院查体：呼吸促，右侧胸廓稍塌陷，右肺呼吸音明显减低，双肺可闻及大量痰鸣音、喘鸣音及少量水泡音。•诊断：1、支气管肺炎2、缺铁性贫血（轻度）3、右侧腹股沟斜疝；4、肝脏低密度影原因待查。肺部高分辨CT：右侧肺炎，右侧胸腔积液，右主支气管异物不除外？右上纵膈增宽，考虑异位胸腺不除外？扩张脐静脉不除外。纤支镜检查术中于右支气管内取出大量干酪样组织，病理回报示干酪样结核。诊断右侧支气管结核，右肺门淋巴结结核。•成人支气管结核病变主要限于支气管内膜，称支气管内膜结核。而绝大多数儿童支气管结核的发生是由于支气管旁淋巴结结核长期侵蚀支气管，发生淋巴结-支气管瘘，病变涉及支气管外壁到内膜全层，不只限于支气管内膜，故在儿童称之为支气管结核。•儿童支气管结核是原发性肺结核的最常见并发症。目前由于原发性肺结核的误诊率较高，支气管旁淋巴结结核得不到及时诊治，致使支气管结核的发生率随之升高。儿童支气管结核赵顺英.儿童支气管结核诊断与治疗.中国实用儿科杂志,2012,27(12)：884-885儿童支气管结核-临床表现•发热和支气管阻塞引起的咳嗽或喘息，咯血不常见，咳嗽可较剧烈，类似百日咳或异物阻塞样咳嗽；•病程长的患儿，咳嗽可不明显，与肺部病变不一致。•支气管结核的病程较长，故对于长期发热、咳嗽或喘息尤其是症状持续者，应怀疑支气管结核的可能。•可伴有除消瘦、盗汗、食欲减退等全身结核中毒症状。•肺部查体可有双相喘鸣音或呼气相喘鸣音，湿性啰音不常见。赵顺英.儿童支气管结核诊断与治疗.中国实用儿科杂志,2012,27(12)：884-885气管支气管结核•黏膜型：黏膜充血、水肿、花班、血管走行粗重、纵形皱褶、糜烂、溃疡、触之易出血。•管腔型：管口肿胀、炎性狭窄、不规则、牵拉、移位、闭塞、穿孔、结核性肉芽组织、增生、通气不畅、管腔窦道形成、管外压迫、隆突转位等。•干酪型：干酪坏死形成黄白色点斑样病灶及脓苔不易脱落。•混合型：气管支气管结核病例（三）难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）目前尚无确切定义，但临床基本达成以下共识：①大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规应用大环内酯类抗生素1周左右，患儿病情仍未见好转）；②患儿合并肺外多系统并发症，病情重（除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害）；③病程较长（一般可＞3～4周），甚至迁延不愈，而且其中相当一部分是重症支原体肺炎。日本学者最近提出了RMPP的定义为应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍表现发热，临床症状和影像学表现继续加重。难治性MP肺炎原因诊断治疗延误：认识不足、婴幼儿病例、实验室检查；重症病例或有肺内、外并发症；引起气道高反应性，单用抗生素疗效不佳；合并其它病原感染；免疫机制的参与难治性MP肺炎支气管镜检查发现：•闭塞性支气管炎—肺不张、肺浸润•BALF中中性粒细胞明显增多—合并细菌感染难治性MP肺炎治疗重症者，联合用药（抗生素、激素、丙球等），适当延长疗程，延长期内减量给药；针对肺外并发症的治疗；肺不张者，经气管镜局部治疗；耐药者，用利福平。支原体肺炎的胸片六、适应症和禁忌症适应症•小儿气管、支气管软化；•支气管、肺先天畸形；•肺不张；•咯血或痰中带血；•慢性刺激性咳嗽；•局限性喘鸣；•肺部团块状阴影；•肺部弥漫性阴影；•取异物；•引导气管插管；•胸部外科手术前的诊断和辅助诊断。禁忌症•肺功能严重减退者或呼吸衰竭者；•心脏功能严重减退，有心力衰竭者•高热患者；•正在大咯血者；•严重营养不良，一般情况太衰弱者。七、支气管镜检查方法•术前准备：----详细询问病史、体检；----做好相关检查（常规检查、凝血功能、肺功能、血气分析、心脏彩超、肺CT及气道重建等）；----明确检查指征、目的；----预计手术风险，准备预案；----术前禁饮食4～6小时----术前用药（阿托品、力月西、呋麻滴鼻液等）支气管镜检查方法•选择合适的支气管镜：新生儿及小婴儿外径2．2mm、2．8mm1岁以上外径3．6mm麻醉方法与操作•利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉：“边麻边进”•静脉复合麻醉：用于不合作或需较长检查时间者操作：从略术后监护•安静休息•局麻者2～3小时后进半流质饮食，全麻者完全清醒后方可进食•给予局部或全身激素减轻喉头水肿•注意观察并发症•术后酌情使用抗生素并发症及处理•麻醉药物过敏：较少见•出血：局部注入1：1000肾上腺素•发热•喉头水肿：最常见，多在术后2小时内出现。可给予吸氧、镇静、局部激素吸入。•发绀或缺氧：术中给氧，必要时终止操作。•喉痉挛：多因麻醉不足造成。充分麻醉可避免。•窒息：术前禁饮食。