儿科感冒

小儿感冒主讲：陈红银目录1、概述2、病因病机3、诊断4、鉴别诊断5、辩证论治6、其它疗法7、预防与调摄概述定义：感冒是儿科最常见呼吸系统疾病，是由外邪侵入肌表导致肺气不宣而引起的疾病，临床以发热、恶寒、鼻塞、流涕为特征。概述感冒是全球性疾病，分为普通感冒和流行性感冒。流行性感冒常在3—5年内发生一次大流行，遍布全世界，给人类造成的威胁极大。本病包括现代医学的急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等多种诊断病名，临床统称为上呼吸道感染。概述从病原学上分析，本病多有病毒感染所引起，常见的病毒为：鼻病毒、柯萨奇、埃可、、流感病毒及副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体；某些细菌也可引起感冒。本病病程拖延常发生病毒性心肌炎。病因病机病因：1、外感：风邪（常兼寒、热、暑、湿、燥）时行疫疠2、正虚：肺卫调节失司外邪侵袭卫表不固病因病机口鼻卫表郁遏——恶寒、发热、头痛、身痛外邪肺卫（风寒、风热、暑湿、风燥等表证）皮毛肺气失宣——鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽热郁化火，内扰神明，引动肝风——挟惊肺脾不足，聚津为痰，痰阻肺络——挟痰脾常不足，脾失健运，食滞内停——挟滞诊断l.以发热，恶寒，鼻塞流涕，喷嚏，咽痒为主要症状，多有咳嗽。如有兼证，可伴呕吐、腹泻、腹胀、或高热惊厥、咳嗽、痰鸣。2.四时均可发病，多见于冬春，常因气候骤变，寒热失调而发病。3.全身症状较重，呈流行趋势者为流行性感冒。4.每月反复感冒2次以上者，多见于虚证感冒。5.外周血象：白细胞计数正常或减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增加，单核细胞增加。6.对呼吸道分泌物作直接荧光抗体检查，可快速诊断。（病毒分离阳性）诊断诊断两种特殊类型的上感：1、疱疹性咽峡炎：柯萨奇A组病毒所致，多发于夏秋季。急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。咽部充血，咽腭弓、悬壅垂、软腭等处有2-4MM大小的疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡。病程约1周左右。2、咽--结合膜热：由腺病毒3、7型所致。常见于春季散发或局部流行；发热、咽炎、结合膜炎为特征，表现为高热、咽痛、眼部刺痛、咽部充血、结膜炎为主症。颈部或耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状，病程1—2周。诊断鉴别诊断l.肺炎喘嗽：初起可见恶寒，发热，鼻塞流涕、咽红、咳嗽等类似感冒的证候。发热较高，伴气急痰喘、鼻翼煽动。两肺听诊可闻细湿罗音，胸透见斑片状阴影。2.急性传染病早期:症状非常相似,如麻疹、水痘、奶麻。初起有发热，咳嗽等症。麻疹：眼泪汪汪，口颊粘膜充血，有麻疹粘膜斑；水痘：皮肤有丘疹、疱疹、结痂；奶麻：则发热2～3天，热退疹出而愈。鉴别诊断3.急喉瘖(急性感染性喉炎):起病快,可夜间突然声哑,咳嗽声如犬吠,呼吸困难,以吸气为主,喉鸣及三凹征。严重者烦躁挣扎、面色苍白、紫绀、心率加快、呼吸加快、甚至呼吸衰竭。(初期地米3—5毫克,静注,高效抗生素，吸入.)鉴别诊断辩证论治1、辨证要点2、治疗原则3、分证论治辨证要点l.辨风寒、风热。凡咽红、喉蛾肿大、舌红、苔白而干、多为风热证候，（虽见恶寒，鼻塞，流清涕，也为寒包热郁或寒热挟杂的证候）；若咽不红（病初，短期，较少）、流清涕、舌淡红、苔薄白为风寒证候。2.辨暑热、暑湿：暑邪感冒，暑热偏盛者，发热较高，无汗或少汗，口渴烦躁引饮；暑湿较盛者，胸闷泛恶，体倦神疲，身热不甚，小便混浊，食少，舌苔腻。辩证要点3.辨虚实：风寒证、风热证感冒均为实证；若反复感冒，每月至少2次以上；平时体质较差，容易出汗，畏寒，则为虚证。辩证要点治疗原则感冒治疗总的原则是：疏风解表。感受风寒、风热之邪，治以辛温、辛凉解表；感受暑邪，治以清暑解肌；虚证感冒，治以扶正解肌；时行感冒，应参以解毒方药；出现兼证，则随证论治。分证论治1、风寒感冒2、时行感冒3、风热感冒4、暑邪感冒5、兼证风寒感冒症状：发热，恶寒，无汗，头痛——寒束肌表，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽——肺气失宣，口不渴，咽不红，苔薄白，脉浮紧。证候分析：外感风寒，客于腠理，邪正交争，肌表被束，故发热，恶寒，无汗，头痛。肺气失宣，气道不利，故鼻塞流涕，咳嗽，喷嚏。咽不红，苔薄白，脉浮紧，为外感风寒之象。风寒感冒风寒感冒证候分析图示：皮毛卫气不和恶寒发热、头痛、无汗风寒口鼻肺气不宣咳嗽、鼻塞、流清涕、喘风寒感冒治则：辛温解表、宣肺《素问.阴阳应象大论》：其在皮者，汗而发之因其轻而扬之。治法：辛温解表。方药：轻发热咳嗽荆防败毒散加减寒邪重发热咳嗽麻黄汤仅鼻塞流涕（表寒轻）葱豉汤表寒以咳为主杏苏散（杏仁、苏叶、前胡、桔梗、枳壳）（杏苏散偏于宣肺，此时的咳无痰）风寒感冒注意以下几种情况：1、表邪治疗不及时入里——侵犯三阳——九味羌活汤2、外寒内热——大青龙汤3、兼食积——清内热、解表寒（解之药为辛，清之药之药为苦，辛主宣、主散、主行，苦主清、主泻）总之，治表证以宣散为主，注意辨证，有何证用何药。风寒感冒时行感冒发热较高，有流行趋势者：加大青叶、板蓝根、蒲公英解毒清热；或选用柴葛解肌汤，重用柴胡、葛根和解清热。兼风寒咳嗽重者：可选用杏苏散（苏叶、前胡、杏仁、桔梗、枳壳、茯苓、半夏、橘红、甘草）。时行感冒儿科临床此型单独出现者较少，多为期短暂，或化热、或兼里热。因此，治疗时应寒温并用。儿科散剂——宣消散时行感冒症状：1、发热较重，恶风，有汗热不解，头痛—风热邪在卫表；2、鼻塞，或流黄涕，咳嗽声重，痰粘白或稠黄—肺气失宣；3、咽红或痛，口干引饮，舌红，苔薄白或薄黄而干，脉浮数。风热感冒证候分析：外感风热，邪在卫表，故发热较重，有汗热不退。风热外袭，肺气失宣，故流黄涕，咳嗽痰黄，咽红。舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数，为风热之象。风热感冒风热感冒证候分析图示口鼻肺气不宣风热热性上炎咽痛头痛皮毛卫气不和《内经》：阳盛生外热奈何。歧伯曰：上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄，故外热。病变部位主要在肺卫，病因为热。风热感冒治则：辛凉解表，宣肺止咳热凉辛凉表辛先如肺主宣、主散、主行辛凉宣肺卫分辛凉宣肺气分辛寒清肺方药：（1）以热为主银翘散加减，以辛凉为主（2）以咳为主桑菊饮（3）咳嗽伴喘麻杏石甘汤，邪在肺，不在卫（4）入侵三阳柴菊解肌汤（5）如果发疹升麻葛根汤（升麻、葛根、芍药、甘草）（6）此外尚有气虚感寒，阳虚感热之感冒风热感冒（7）小儿感冒除风寒、风热证候外，还可见到寒包热郁或寒热挟杂的证候。其临床表现为畏寒，发热，流清涕，咽红，咽痛，咳吐黄痰等。治法为表里双解，既投荆芥、防风辛温解表，又用连翘、薄荷、石膏辛凉泄热。风热感冒咳嗽不爽者：加杏仁、前胡、浙贝母宣肺止咳；时行感冒，高热不退者：重用柴胡、板蓝根、蒲公英清热解毒。风热感冒服药困难的小儿，可给双黄连针剂0.6ml/kg静脉点滴；或穿琥宁针剂静脉点滴；高热不退者，给清开灵注射液静脉点滴。儿科散剂——解毒散、风热散。表寒里热用宣消散合解毒散。风热头痛—祛风止痛汤（头剧头，面发红）风热感冒暑邪感冒定义：暑邪感冒是发生在暑季，感受暑邪而引起，临床以身热不扬，头重如裹，胸闷纳呆或呕吐、腹泻为特征。暑邪感冒感受寒湿邪气所引起的感冒分类感受暑湿邪气（相当于现代医学感受暑热邪气所说的胃肠型感冒）暑邪感冒1、寒湿型2、暑湿型3、暑热型暑邪感冒1、寒湿型暑季发热患者贪凉饮冷寒湿之邪口鼻暑热内伏坐卧潮湿皮毛肺气不宣咳嗽脾胃不和、气机不畅身重困倦、胸闷纳呆表气不宣发热、无汗病机关键寒邪阻表、表气不宣、脾胃不和暑邪感冒症状：（1）表气不宣——发热、恶寒、恶汗（2）寒湿阻滞气机，清阳不升——头痛头重（3）寒湿困阻中焦——身重困倦，胸闷泛恶（4）困阻脾胃，升降失常——食欲不振、呕吐、腹痛、腹泻（5）寒邪阻肺，肺气不宣——鼻塞、流涕、咳嗽暑邪感冒治则：祛暑解表、化湿和中方药：新加香薷饮（香薷、白扁豆、厚朴、白扁豆花、二化、连翘）暑邪感冒2、暑湿型天气炎热表气不得宣泄身热不扬暑邪内逼湿邪困阻脾胃食欲不振、呕吐泄泻（午后为主，有汗热不解）病机关键：表被湿阻，中焦运行受阻。暑邪感冒症状：（1）暑湿入侵卫表之气不得宣泄——身热不扬，午后为重（2）湿阻卫阳，表气不得宣泄——无汗（3）暑湿蒸邪——有汗则热不解阻遏气机——胸闷泛恶、食欲不振（4）湿邪困阻脾胃升降失常——呕吐、泄泻清阳不升——头胀、头痛、头重（5）湿邪重浊粘腻——身重困倦、思睡、舌质红、苔白、脉濡缓暑邪感冒治则：宣化畅中、清热利湿方药：霍朴夏苓汤（藿香、豆豉、杏仁厚朴、蔻仁、半夏、云苓、泽泻苡仁）暑邪感冒3、暑热型天气炎热暑为阳邪高热不退卫气被热邪阻遏热邪上发头昏目眩暑热直中热郁气分高热烦躁大热大汗病机关键：卫气被暑热蒸腾暑邪感冒症状：（1）暑为阳邪，感人则——高热不退、无热心烦（2）热主疏泄——多汗（3）热邪上蒸，邪犯清阳之府——头目不清、昏眩微胀（4）热邪入侵——舌质红、苔黄腻、脉数、洪大暑邪感冒治则：辛凉解暑方药：清络饮（鲜荷叶、鲜银花、西瓜瓤、鲜扁豆花、丝瓜皮、鲜竹叶）暑邪感冒总结：三种暑邪感冒的症状区分表暑湿型发热头痛身热不扬、午后为重、有汗热不解、头重如裹暑热型高热汗出、头疼较重寒湿型发热恶寒、恶汗暑湿型脾胃不和胸闷泛恶、食欲不振、身重困倦、泄泻寒湿型腹痛、吐利时行感冒壮热嗜睡，汗出热不解，目赤咽红，伴头痛，全身肌肉酸痛，或伴恶心呕吐，舌质红，苔薄白，脉浮数。辨证要点：有明显的季节性，见于流行期间，壮热头痛等，全身症状较重，甚至嗜睡。治法：宣肺解表，清热解毒方药：银翘散合普济消毒饮《东垣试效方》双花20g，连翘10g，荆芥6g，薄荷6g，羌活6g，蚤休10g，贯众10g，板蓝根10g，栀子10g，黄芩6g，鱼腥草30g。时行感冒兼证1.挟痰2.挟滞3.挟惊感冒发热、咳嗽、喉间痰多、甚则气急痰鸣。由肺失清肃、酿液成痰或肺热炼液成痰、痰阻肺络所致。治以肃肺化痰。挟痰属寒痰者：二陈汤加苏子温肺化痰；属热痰者：加海蛤壳、桑白皮、葶苈子清化痰热。服汤药困难者，可给急支糖浆每次10-15ml，1日3次口服。儿科散剂加葶苈散、顿咳散。挟痰感冒过程中，兼有腹胀嗳气，甚则呕吐，腹泻，苔厚浊腻，脉数，证属乳食停积中焦，运化失常。治以消食导滞，加用神曲、麦芽、山楂、枳壳、莱菔子，或用保和丸煎服。或服小儿双清颗粒，每次1/2～2包，1日3次。儿科散剂：加消积散，达原散。挟滞挟惊《内经》：其有余则乘其所胜而侮其所不胜木水火金土正常时金克木，如果金之邪过盛，致邪入肝脏。治疗重点治肺经热感冒高热，兼有惊惕啼叫，睡卧不安，甚则抽风惊厥，目珠上窜，热退抽搐即止。症由高热引起，热灼筋脉，扰动肝经。治以解热定惊：银翘散加菊花、钩藤、石决明、蝉蜕。或加羚羊角口服液2-5ml/次，1日3次儿科散剂用清热散，羚羊角粉。挟惊高热惊厥，是小儿惊厥的常见原因，约4%小儿曾患。发病在6个月—5岁之间，多由病毒上感引起，发作多在体温骤升之时，38.5—40或更高.简单型:年龄（6月—4岁）复杂型：年龄（6月—6岁）挟惊1、简单型:年龄（6月—4岁）全身性发作,在高热时发生。特点:全身性发作,在高热时发生时间:数秒、数分、极少，10分、24小时内无反复预后：发作后无神经系统异常，热退1周后脑电图正常预后良好高热惊厥2、复杂型：6月—6岁特点：局部性发作，数次发作后低热或无热即发生时间：5分钟以上，24小时内可重复预后：发作后有短暂麻痹症，热退2周后脑电图异常，预后差，15—30%为癫痫高热惊厥高热惊厥，急症——退热：阿司匹林5-10mg/kg或对乙酰氨基酚止惊：安定0.3-0.5mg/kg，im；鲁米那5～8mg/kg（首剂20mg），im高热惊厥感冒挟惊是由于风邪在表，郁而化热，热扰肝经而致的一过性惊厥，属于外风。古代称为“伤风发搐”，西医学称“高热惊厥。”典型的高热惊厥特点：①多见于6个月～3岁小儿，6岁后罕见；②患儿体质较好；高热惊厥③惊厥发生在病初体温骤升时，常见于上感；④惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经症、一般预后好。30%～