医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述

医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述2医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是院内常见重度感染性疾病，临床发病率和病死率高•发病率：−HAP是美国目前第二大常见院内获得性感染。我国HAP发病率1.3%-3.4%,是第一位的医院内感染(占29.5%)−VAP发病率在4.7％-55.8％或(8.4-49.3)例/1000机械通气日•死亡率：−HAP死亡率约在30-70%之间−VAP病死率为19.4％-51.6％本研究对近期发表的HAP及VAP治疗指南进行综述，为临床医生诊断和治疗HAP和/或VAP提供依据1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.HAP/VAP给临床造成沉重负担3入选2005年1月1日至2008年2月28日发表的关于医院获得性肺炎诊治指南入选2008年亚洲医院获得性肺炎诊治专家共识：亚洲国家HAP诊治建议入选资料来源入选1999年中国医院获得性肺炎诊治指南(草案)入选2013年中国呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.4入选的HAP指南美国胸科学会和美国感染性疾病学会指南(2005年)南非胸科学会指南(2006年)葡萄牙肺病与重症监护学会指南(2007年)加拿大医学微生物学与感染性疾病学会指南(2008年)英国抗微生物与化疗学会指南(2008年)亚洲HAP工作组专家共识(2008年)中华医学会呼吸病学分会指南(1999年)中华医学会重症医学分会指南(2013年)1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.5各指南对HAP及VAP的定义相似HAP：患者入院后≥48h发生的肺炎VAP：气管插管48后发生的肺炎HCAP：下列患者发生的肺炎–近30天内接受静脉注射治疗、伤口护理或化疗–家庭护理或长期居住护理机构–最近90天内在急性护理医院住院时间≥2天–近30天内在医院或门诊接受透析治疗HAP:医院获得性肺炎；VAP:呼吸机相关性肺炎；HCAP:健康护理相关性肺炎美国指南对HAP与VAP的定义：其他指南与美国指南相似，亚洲专家共识沿用美国指南对HCAP的定义：南非指南与与美国指南相同；加拿大和英国指南未涉及相关内容；葡萄牙指南中虽然提及HCAP，但并未针对HCAP进行分类，而更倾向于针对不同患者制定不同的标准南非、葡萄牙、加拿大及英国指南、亚洲专家共识、中国1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.6HAP和/或VAP的诊断HAP和/或VAP的治疗内容提要7HAP诊断—1999中国指南1999年中国指南对诊断HAP的建议HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施CPIS：临床肺部感染评分中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.8HAP和/或VAP的诊断—2005美国指南2005年美国指南对诊断HAP和/或VAP的建议综合评估患者的疾病严重程度、可能存在感染源及病原体患者出现新的或进展的肺部浸润，伴以下2种以上症状：发热、白细胞增多、化脓性痰，大多数情况下可确诊患者需行血培养在抗菌治疗前采集下呼吸道分泌物如下呼吸道分泌物培养结果呈阴性，则无需修改既往72h内的抗菌治疗方案(排除化脓性细菌/军团菌所致感染)气管抽吸物革兰染色可作为起始抗菌治疗的参考根据当地情况采用或不采用支气管镜采集气管内标本，行定量培养低风险患者持续3天修订CPIS评分≤6分，可作为停止起始治疗的标准CPIS：临床肺部感染评分FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S479HAP和/或VAP的诊断—2006南非和2007葡萄牙指南2006年南非指南对诊断HAP和/或VAP的建议侵袭性诊断技术不推荐为常规检查手段采集新鲜的下呼吸道分泌物作细菌培养2007年葡萄牙指南对诊断HAP和/或VAP的建议综合考虑临床及微生物学因素若怀疑有HAP，采集血液或呼吸道标本进行细菌培养，评估患者采用侵袭性诊断的风险与获益对插管患者可行支气管肺泡灌洗和防污染样本毛刷采集呼吸道标本FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S4710HAP和/或VAP的诊断—2008加拿大指南2008年加拿大指南对诊断HAP和/或VAP的建议CPIS评分有助于提高HAP和VAP诊断的敏感性和特异性侵袭性诊断技术并不能改善患者预后，因此不推荐用于HAP和VAP患者的诊断(免疫妥协宿主除外)对大多数患者推荐采用非侵袭性方法采集呼吸道标本并行定量培养，其培养结果有助于临床医生选择合理的抗菌药物CPIS评分较低的患者，可以不采用抗菌药物治疗，但需密切观察(患者连续3天CPIS评分6分，可停止抗菌治疗)CPIS：临床肺部感染评分FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S4711HAP和/或VAP的诊断—2008英国指南2008年英国指南对诊断HAP和/或VAP的建议CPIS评分有助于选择短期抗菌治疗的患者患者需行胸部X片检查，并与患者之前的胸部X片检查结果进行对比CT检查有助于HAP的诊断气管内抽吸物培养对诊断VAP的意义不大目前尚未能证实侵袭性检查的益处推荐成本低、损伤小、较普遍的微生物学诊断方法HAP和VAP的诊断不能仅依赖于支气管肺泡灌洗和防污染样本毛刷标本定量培养防污染样本毛刷标本的定量培养结果有助于指导用药FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S4712VAP的诊断—2013中国指南2013年中国指南对诊断VAP的建议临床诊断−胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现−如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38或36℃；(2)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病微生物学诊断−与ETA相比,PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高−气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判−下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌−CPIS有助于诊断VAPETA:气管导管内吸引PSB:经气管镜保护性毛刷BAL:经气管镜支气管肺泡灌洗中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.13相同点：所有指南均认为诊断HAP和VAP存在一定的困难，该疾病与肺梗塞、成人呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺出血、肿瘤、放射性肺炎等难以鉴别当患者出现新的或进展的肺部浸润，并存在以下两种以上症状时(发热、粒细胞增多、化脓性痰)，指南的诊断标准相似指南中对定量细菌培养的推荐基本一致，认为定量细菌培养对诊断HAP和VAP的必要性尚缺乏足够的证据支持不同点：指南推荐的诊断方法及推荐级别存在部分差异各指南推荐诊断HAP和VAP的相同点及不同点各指南诊断HAP和/或VAP的异同点1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.14HAP和/或VAP的诊断HAP和/或VAP的治疗内容提要15HAP/VAP的主要病原学特点HAP/VAP致病菌多样，可能为多重感染，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染较少见由金黄色葡萄球菌导致的肺炎在糖尿病、头部创伤及ICU病房住院患者中更为常见G-菌G+菌•铜绿假单胞菌•大肠埃希菌•肺炎克雷伯菌•不动杆菌属•金黄色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.162005-IDSA/ATS的抗菌治疗使用原则ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-416HAP、VAP和HCAP患者感染MDR菌风险因素•过去90天里曾接受抗菌治疗•近期曾住院≥5天•社区或医院特定地点抗生素耐药高发•HCAP患者感染MDR菌风险：−过去90天里曾住院≥2天−在疗养院或长期护理机构居住−在家输液治疗(包括抗生素)−30天之内曾慢性透析−在家进行伤口护理•免疫系统抑制疾病和/或治疗疑似HAP、VAP或HCAP患者迟发性(≥5天)或具有感染MDR菌风险否针对性应用窄谱抗菌药物治疗方案应用广谱抗菌药物治疗，以应对MDR菌是17HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染风险的常见致病菌无MDR菌感染风险有MDR菌感染风险•肺炎链球菌•流感嗜血杆菌•甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌•抗生素敏感肠道革兰氏阴性杆菌−大肠埃希菌−肺炎克雷菌−肠杆菌属−变形杆菌属−粘质沙雷氏菌•肺炎链球菌•流感嗜血杆菌•甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌•抗生素敏感肠道革兰阴性杆菌−大肠埃希菌−肺炎克雷菌−肠杆菌属−变形杆菌属−粘质沙雷氏菌•MDR菌−铜绿假单胞菌−产ESBL肺炎克雷伯菌−不动杆菌属•MRSA•嗜肺军团菌ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):38