医院获得性肺炎诊治指南

医院获得性肺炎（HAP）苏州大学附属第一医院呼吸科朱晔涵肺炎的概念•肺炎(pneumonia)是指肺实质（终末气道、肺泡腔）和肺间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的炎症。•通常是指肺实质的炎症。肺组织的呼吸部肺炎的分类•病因分类•解剖分类•按患者获得肺炎的场所分类按肺炎获得的场所分类•社区获得性肺炎(CAP)•医院获得性肺炎(HAP)医院获得性肺炎医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomialpneumonia,NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。HAP的临床诊断•HAP的临床诊断是困难的，还没有金标准。•HAP的诊断包括两层含义：（1）确定是非患有肺炎。（2）确定肺炎的病原学。HAP的临床诊断—诊断肺炎•临床表现和影像学所见是诊断HAP的要点：（1）患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性，影像学没有新出现的浸润影，只能诊断为医院内获得性气管支气管炎，但特殊情况除外。（2）影像学见肺部浸润影加1项临床表现(发热38.3℃、白细胞增高12×109/ml、脓性痰)的敏感性高，但特异性低。（3）但如果所有临床表现均满足，则敏感性降为23%,特异性为97%，可能会漏诊很多HAP。（4）结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加3项中的2项临床表现，诊断HAP的敏感性达69%，特异性达75%。•因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。HAP的临床诊断—诊断肺炎•当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP的可能。•应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。•粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性。•卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。HAP的临床诊断—明确病原体•明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创和有创两类。•呼吸道标本（1）咳出的痰液（2）气管内抽吸物(ETA）（3）BAL（4）PSB•方法（1）定量（2）半定量HAP的临床诊断—明确病原体•无创性技术（1）达标的合格痰液（2）气管内抽吸物(ETA）（3）气管内抽吸物定量培养(ETA-QC)（4）显微镜分析（5）抗体包裹细菌(ACB)（6）非支气管镜保护性样本刷(NB-PSB)（7）非支气管镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL)•有创性技术（1）支气管镜保护性样本刷(B-PSB)（2）支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL)（3）BAL液显微镜检查（4）细菌指数(BI)PSBHAP的临床诊断—明确病原体•支气管镜保护性样本刷(B-PSB)：定量培养,以≥103CFU/ml为诊断标准,其敏感性为66±19%，特异性为90±15%。•支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL)：定量培养以≥104CFU/ml为诊断标准,与肺组织学标准比较,敏感性为77%,特异性为58%。•气管内抽吸物定量培养(ETA-QC):以≥105CFU/ml为标准,一项研究示阴性预测值95%,阳性预测值50%。另一项研究示敏感性为93%,特异性为41%。HAP的临床诊断—明确病原体•呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。•咳出痰液的定量法数据还未见报道。•所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。•符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义：（1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)。（2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。（3）入院3天内多次培养到相同细菌。HAP的一些概念HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。HCAP（HealthCareAssociatedPneumonia）：主要指下列肺炎病人①最近90天在急性护理医院住过≥2天；②居住在护理之家或长期护理机构；③在医院或门诊部接受透析治疗。MDR：多重耐药性，是指对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细菌特性。迟发：入院≥5d后发生HAP的一些概念•恰当治疗（adequatetherapy）：包括以下４个方面：１．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；２．使用最佳的抗生素剂量；３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位；４．必要时联合用药。05年ATS指南HAP的分组1.无MDR已知危险因素、早发的（Ⅰ组）2.晚发或有多重耐药危险因素（Ⅱ组）2005ATS指南MDR引起HAP、HCAP的危险因素先前90d内接受过抗菌药物住院≥5d当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药HCAP存在危险因素最近90d内住院≥2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）30d内长期透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗HAP的抗菌治疗抗生素选择的原则早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量；根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗；考虑抗生素的毒性以及“附加损害”；药物经济学也是起始治疗考虑的重点。JohnE.Mazuski,RobertG.Sawyer,etal.TheSurgicalInfectionSocietyGuidelinesOnAntimicrobialTherapyForIntra-AbdominalInfections:EvidenceForTheRecommendations.SurgicalInfections2002,3(3):175-233.无MDR已知危险因素、早发性HAP、VAP的最初经验型治疗可能病原体推荐抗菌药物肺炎链球菌头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南流感嗜血杆菌MSSA敏感的肠道GNB大肠埃希菌肺炎克雷伯菌变形杆菌沙雷菌属晚发、MDR危险因素的肺炎经验治疗MDR铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗PA碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或β-lact/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）+MRSA利奈唑胺或万古霉素军团菌MAL或FQs诊断和选药病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本。抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物。HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase135101520S.pneumoniaeH.influenzaeMSSAorMRSAEnterbacteriaK.pneumoniae,E.coliP.aeruginosaAcinetobacterX.maltophiliaHAPdays不同时期发生HAP的可能病原体恰当的起始治疗及时机恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。不恰当的起始治疗：–抗生素不能覆盖感染致病菌；–致病菌对抗生素耐药；–剂量不足；–延迟治疗；–进一步考虑：需要但没有联合治疗。MiriamC.J.M.Sturkenboom,WimG.Goettsch,etal.Inappropriateinitialtreatmentofsecondaryintra-abdominalinfectionsleadstoincreasedriskofclinicalfailureandcosts.BritishJournalofClinicalPharmacology,2005,60:4438–4443.ATS指南建议治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和HCAP，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类CEF1.0-2.0，q8-12hGM7mg/kg•dCTD2.0，q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5，q6h或1.0，q8h抗PA-FQSMEP1.0，q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5，q6h利奈唑胺600mgq12h（1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，AMG应在应用后5-7d停药（III）。（2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）。HAP抗生素治疗的疗程建议（1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。（2）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗。（3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值，但在MDR－GNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗。合理应用抗生素的要点和建议特殊病原体的抗菌治疗（1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）。（2）对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素；部分病例对四环素类如米诺环素有效；新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果（II）。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（1）（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。（4）MDR－GNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（III）。需要更多的研究证实。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（2）（5）利奈唑胺是除万古之外治疗MRSA-VAP的一种新选择（II）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（III）。（6）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（3）可疑HAP,VAP或HCAP的治疗策略-2005ATS指南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416怀疑患有HAP,VAP或HCAP获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗48～72小时临床改善否是寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染培养+培养-培养+第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能培养-调整抗菌治疗寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染考虑停止抗菌治疗如果可能的话，升级抗菌治疗。继续治疗7～8天再评估抗生素降阶梯治疗“病人初始应用抗生素应该接受联合治疗，如果下呼吸道培养不能证实是耐药菌，则治疗应尽量改为单药治疗”治疗原则总结初始经验治疗的抗生素选择决定病人预后——不充分的治疗有潜在的致命危险不必要的抗生素治疗的不适当的疗程，反过来可以影响——病人个体——细菌耐药性和公共卫生所以，专科临床大夫处理危重感染时必须——如果有指征，应该应用强力广谱抗生素——如果有良好的临床和微生物学反应，在适当的时机应降阶梯治疗或停用抗生素谢谢！