胃癌术后的护理

胃癌术后的护理普外与烧伤外科邓媛识记：1.能复述胃的解剖特点。2.能复述胃癌的病因和病理生理特点。学习目标理解：1.能说明胃癌的临床特点。运用：1.能为胃癌手术病人实施并发症的预防、观察和护理。疾病概述概念：起源于胃壁表层粘膜上皮细胞的恶性肿瘤病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关。1.地域环境与饮食生活因素2.幽门螺杆菌感染3.癌前疾病和癌前病变4.遗传因素好发部位：依次为胃窦（50%以上），胃小弯，贲门部，胃大弯和前壁。疾病概述病理：大体分型根据胃癌发展所处的阶段可分为早期和进展期胃癌。疾病概述（1）早期胃癌：胃癌仅局限于粘膜和黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。（2）进展期胃癌：包括中晚期胃癌。癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期癌变；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌。疾病概述病理：上皮型肿瘤组织学分型类癌腺癌腺鳞癌鳞状细胞癌未分化癌不能分类的癌疾病概述转移途径直接浸润淋巴转移血行转移腹腔种植转移病理分期：T—代表原发肿瘤N—代表区域淋巴结M—代表肿瘤远处转移病理：疾病概述淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，早期胃癌可有淋巴转移，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右。胃癌的淋巴结转移率与肿瘤浸润深度呈正相关。直接浸润：是胃癌的主要扩散方式之一。贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。胃癌可由原发部位向纵深浸润发展，穿破浆膜后，易扩散至大网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。症状：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲下降等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹疼痛、食欲缺乏、呕吐、乏力、消瘦等症状。临床表现不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门部胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现；肿瘤血管溃破后可有呕血和黑便。疾病概述体征：胃癌早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。辅助检查1.纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法。2.X线钡餐检查X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变。3.腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及淋巴结转移情况。4.螺旋CT有助于胃癌的诊断和术前临床分期。5.实验室检查粪便隐血试验常呈持续阳性。处理原则早期发现，早期诊断和早期治疗时提高胃癌疗效的关键。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。对中晚期期胃癌，积极辅以化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗仪提高疗效。处理原则手术治疗（1）根治性手术：原则为整块切除包括癌肿和可能受浸润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结，并重建消化道。切除范围：胃壁的切线应距肿瘤边缘5cm以上，食管或十二指肠侧切缘应距喷门或幽门3~4cm.（2）姑息性切除术：用于癌肿广泛浸润并转移、不能完全切除者。通过手术可以缓解症状，延长生存期，包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术等。手术治疗胃大部切除术毕Ⅰ式胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术全胃切除术空肠食管Roux-en-y吻合术食管空肠袢吻合术单空肠间置代胃术双空肠间质代胃术手术治疗毕Ⅱ式胃大部切除术残胃、空肠吻合常见护理诊断/问题1.焦虑/恐惧与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关2.营养失调：低于机体需要量与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关。4.潜在并发症：出血、感染、十二指肠残端破裂、吻合口瘘消化道梗阻、倾倒综合症等。3.清理呼吸道无效与手术方式、手术切口疼痛等有关护理措施（一）术前护理1.缓解焦虑与恐惧了解病人心理状态，鼓励病人表达自身感受，向病人解释手术治疗的必要性，消除不良心理，使病人积极配合疾病的手术治疗和护理。2.改善营养状况根据病人饮食和生活习惯，制定合理食谱，给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；术前一日进流质饮食，术前12小时禁食、禁饮。3.胃肠道准备对幽门梗阻的病人，在禁食基础上，术前3天起每晚用温生理盐水洗胃，以减轻胃黏膜水中。护理措施（二）术后护理1.病情观察密切观察生命体征、神志、尿量、切口渗血、渗液、和引流液情况等。2.体位全麻清醒前去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。3.禁食、胃肠减压术后早期禁食、胃肠减压，以减少胃内积气、积液，有利于吻合口的愈合。护理措施（二）术后护理4.营养支持（1）肠外营养支持护理时注意：a.喂养管的护理：妥善固定，防止滑脱、扭曲和受压；保持喂养管的通畅，防止堵塞，每次输入营养液前后用生理盐水或温开水冲管，输注营养液的过程中每4小时冲管一次。b.控制输入营养液的温度、浓度和速度。c.观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻和水电解质紊乱等并发症的发生（2）早期肠内营养支持护理措施（二）术后护理（3）饮食护理：肠蠕动恢复后可拔出胃管，逐渐恢复饮食。注意少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，每次饮食后需观察病人有无腹部不适。（4）早期活动：除年老体弱或病情较重者，鼓励并协助病人术后第一日坐起轻微活动，第2日协助病人于床边活动，第3日可在病室内活动。护理措施（二）术后护理5.并发症的观察和护理（1）胃大部分切除术后并发症1）术后胃出血：胃大部分切除术后，可有少量暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时内不超出300ml，且逐渐减少、变淡至自行停止。若术后短期内胃管不断引流出新鲜血液，24小时后仍未停止，甚至出现呕血和黑便，则系术后出血。术后密切观察病人的生命体征和引流液的量和颜色的变化，若短期内出现大量鲜红色血液，并持续不止，需及时通知医师处理。遵医嘱应用止血药和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。护理措施（二）术后护理5.并发症的观察和护理（1）胃大部分切除术后并发症出血量的判断：出血量5ml，大便隐血阳性；出血量50-70ml,出现黑便；出血量250-300ml，出现呕血；出血量500ml，出现休克。护理措施（二）术后护理5.并发症的观察和护理（1）胃大部分切除术后并发症2）十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式胃大部切除术后近期严重并发症。多发生在术后24~48小时，临床表现为突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征；白细胞计数增加；腹腔穿刺可抽得胆汁样液体。如发生十二指肠残端破裂，需立即准备进行手术治疗；术后持续负压吸引，积极纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，经空肠造瘘管提供营养支持，全身应用广谱抗生素，用氧化锌软膏保护引流管周围皮肤。护理措施（二）术后护理5.并发症的观察和护理（1）胃大部分切除术后并发症3）吻合口破裂或吻合口漏：是胃大部分切除术后的早期并发症之一。多发生在术后1周内，临床表现为高热、脉速等全身中毒症状，腹膜炎以及腹腔引流管引出含肠内容物的浑浊液体。处理包括：a.出现弥漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人需立即手术，做好急诊手术准备；b.形成局部脓肿或外漏的病人，进行局部引流，注意漏口周围的皮肤保护，以防继发感染；c.同时禁食、胃肠减压；d.合理应用抗生素和给予肠外营养支持，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。护理措施（二）术后护理5.并发症的观察和护理（1）胃大部分切除术后并发症4）胃排空障碍：也称胃瘫。常发生在术后4~10日，表现为上腹饱胀、钝痛和呕吐，呕吐含胆汁胃内容物。处理措施包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，纠正低蛋白，维持正水、电解质紊乱和酸碱失衡，应用胃动力促进剂，也可用3%温盐水洗胃。护理措施（二）术后护理5.并发症的观察和护理（1）胃大部分切除术后并发症5）术后梗阻：根据梗阻部位可分为输入襻梗阻、输出襻梗阻和吻合口梗阻，前两者见于毕Ⅱ式胃大部分切除术后。输入襻梗阻：可分为急慢性两类。a.急性完全性输入襻梗阻表现为突起上腹部剧烈疼痛、频繁呕吐，量少，多不含胆汁，呕吐后症状不缓解，且上腹有压痛性肿块。应紧急手术治疗。b.慢性不完全性输入襻梗阻临床表现为进食后出现上腹胀痛或绞痛，随及突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁，呕吐后症状缓解。处理措施包括禁食、胃肠减压、营养支持等，若不能缓解，易需手术治疗。护理措施（二）术后护理5.并发症的观察和护理（1）胃大部分切除术后并发症5）术后梗阻：输出襻梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若非手术治疗无效，应手术解除梗阻。吻合口梗阻：表现为进食后出现上腹饱胀感和溢出性呕吐；呕吐物含或不含胆汁。若经非手术治疗仍无改善，可手术解除梗阻。护理措施（二）术后护理5.并发症的观察和护理（1）胃大部分切除术后并发症6）倾倒综合症：系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合症。早期倾倒综合症：多发生在进食后半小时内，病人以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现。循环系统症状包括心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白和头晕等；胃肠道症状有腹部饱胀不适或绞痛、恶心呕吐和腹泻等。护理措施包括：指导病人通过饮食加以调整，少食多餐，进餐后平卧20分钟。护理措施（二）术后护理5.并发症的观察和护理（1）胃大部分切除术后并发症晚期倾倒综合症：临床表现为进餐后2~4小时病人出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等表现。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类，即可缓解。护理措施（三）健康教育1.胃癌的预防积极治疗HP感染和胃癌的癌前疾病，少食腌制、熏、烤食品，戒烟、酒。高危人群定期检查，如大便隐血试验，X线钡餐检查、内镜检查等。2.适当活动参加一定的活动或锻炼，注意劳逸结合，避免过度劳累。3.定期复查胃癌病人须定期门诊随访，检查肝功、血常规等，注意预防感染。若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查。1.病因2.病理生理与分型3.临床表现4.术前护理5.术后护理小结患者，女，55岁，突发上腹部剧烈疼痛伴恶心呕吐5h来院急诊，体查：T37℃，P80次/分，R19次/分，BP116/74mmHg，急性面容，唇舌干燥，眼窝凹陷，皮肤弹性差。腹稍胀，腹试呼吸减弱，上腹轻度压痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音减弱。实验室检查：血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容升高，血清钾2.6mmol/L，血清钠137mmol/L。患者对病情非常担忧，不停问护士病情是否严重，是否需要手术。诉半年前曾因胃穿孔做过胃大部分切除术。请问：1）首先考虑的疾病是？主要依据。2）患者是否存在电解质酸解失衡？如有，为哪一种？3）病情观察中，患者出现哪些情况提示病情严重，需马上手术处理？思考题