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胃癌根治术手术配合--（全胃切除食管空肠Roux-en-y吻合法）兰州大学第一医院讲述者：刘鹏三种吻合术的比较主要内容概述手术应用解剖全胃切除术适应症麻醉与体位手术切口手术配合注意事项胃癌系位于上皮的恶性肿瘤，发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌，占第二位。在女性恶性肿瘤中居第四位。胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，年死亡率为25.23/10万，好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2∶1。目前，手术治疗仍是胃癌治疗的主要手段。概述胃底胃体胃大弯贲门胃小弯胃窦幽门手术应用解剖--胃的形态胃位于食管和十二指肠之间。胃上端与食管相连的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连接的出口为幽门。幽门部环状肌肉增厚，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是手术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。手术应用解剖--胃的血供1.胃的动脉2.胃的静脉手术应用解剖--胃的血供胃左静脉胃右静脉胃网膜右静脉胃短静脉胃后静脉手术应用解剖胃粘膜下淋巴管网丰富，经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。按淋巴的主要引流方向分为四群：腹腔淋巴结群、幽门上淋巴结群、幽门下淋巴结群、胰脾淋巴结群腹腔淋巴结群：主要沿胃左动脉分布，收集胃小弯上部淋巴液；幽门上淋巴结群：沿胃右动脉分布，收集胃小弯下部淋巴结液；幽门下淋巴结群：沿胃网膜右动脉分布，收集胃大弯右侧淋巴液；胰脾淋巴结群：沿脾动脉分布，收集胃大弯上部淋巴液。8腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群全胃切除术适应症1.肿瘤的体积较大、范围广。2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术。三种吻合术的比较1.食管空肠吻合Roux-en-y法2.BillrothⅠ式3.BillrothⅡ式1.食管空肠吻合Roux-en-y法该术式由瑞士外科医师GesarRoux再1893年报道，“Y”指空肠吻合术后两肠襻所成形态。1.在距十二指肠悬韧带约15cm(b-c)处切断空肠及其系膜，经结肠后将远端空肠(c)上提与食管(a)做端端吻合。2.距食管空肠吻合口（a+c）下方约40cm(d)处，在横结肠系膜下方将空肠近断端(b)与远侧端(d)做端侧吻合。(1)空肠拌能迅速将其内容物排空(2)Roux-en-y肠段是顺蠕动,因而能成为一单向瓣,防止返流(3)空肠有完整的血管弓,因而可以作远距离转移(4)空肠可以有足够的长度。食管空肠吻合Roux-en-y术的特点2.BillrothⅠ式：1881年--胃残端直接与十二指肠吻合⑴优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。⑵缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。⑶适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。3.BillrothⅡ式：1885年--胃残端与空肠吻合⑴优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠，所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。⑵缺点：操作较毕Ⅰ式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。⑶适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。麻醉与体位♥气管内插管麻醉♥平卧位取上腹正中切口，自剑突脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。手术切口术前一日访视病人。在病房护士站查阅手术病人病历，详细了解病史、相关检查和手术方式，明确有无手术禁忌证，为第二天手术做好充分准备。自我介绍，核对病人信息，并简要地介绍手术室环境，使患者及家属了解来访目的。访视内容：对患者进行心理护理：采用疏导、暗示、激励等方法，消除患者的焦虑、悲伤、恐惧、失望、痛苦甚至绝望的负性心理，增加患者对手术的信心。术前--访视术中--用物准备常规：常规开腹敷料胃肠组合器械电刀特殊：开腹拉钩荷包钳60闭合器29吻合器一次性用物：石蜡油棉球B-P粘贴手术巾无菌手套1、4、7#慕丝线10、20#刀片吸引器成人10套针术中--手术步骤与配合一、整理器械台1.提前半小时外科刷手，按照规范布台要求整理手术台面，和巡回老师共同清点纱布、器械、缝针等所有手术用物。2.协助手术医生消毒，铺单。3.递酒精+皮镊，再次消毒切口周围皮肤。4.递B-P贴膜、固定吸引器、电刀。二、探查腹腔1.执行TimeOut，递20号刀+两块压肠纱布，沿腹正中线切开皮肤及皮下组织。2.收拭血纱布，递电刀、中弯钳、盐水纱垫打开腹膜。3.递盐水盆术者洗手，S拉钩暴露术野，探查腹腔。进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定能否行全胃切除。探查腹腔1.腹腔探查毕递盐水纱垫保护切口，上框架拉钩。2.分离大网膜递中弯钳分离、钳夹，组织剪剪断，4号或1号丝线结扎三、分离大网膜、游离十二指肠三、分离大网膜、游离十二指肠3.切断左、右胃网膜血管递米角钳分离，中弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎（备5×12小圆针1号丝线缝扎）4.分离清除肝十二指肠韧带内肝动脉侧的淋巴组织递米角钳分离，中弯钳钳夹，组织剪剪断，1号丝线结扎5.分离全部小网膜。暴露腹腔动脉递长镊，电刀（换长刀头）分离，大弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎6.游离十二指肠。递中弯钳游离、钳夹，组织剪剪断，1号丝线结扎三、分离大网膜、游离十二指肠7.分离胃左动、静脉。递米角钳分离，大弯钳钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎（备5×12小圆针1号丝线缝扎）靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结。三、分离大网膜、游离十二指肠1.断胃十二指肠递胃钳钳夹胃体，递60闭合器、10号刀断胃，中弯钳夹碘伏棉球消毒。递7号线结扎胃断段，递盐水纱垫包裹。四、全胃切除60闭合器断胃断胃十二指肠7号线结扎胃段端2.缝合加固十二指肠段端四、全胃切除递5×12圆针1号丝线加固十二指肠段端四、全胃切除3.断胃贲门端递荷包钳、荷包线，大弯钳夹住贲门，递10号刀片切断，递吸引器吸引胃内容物，中弯钳夹碘伏棉球消毒，更换吸引器和污染器械，取下的标本及刀一并置于弯盘内。上吻合器底座递荷包钳钳夹，上荷包线后，10号刀断开胃与食管，上吻合器底座断胃贲门端a食管空肠吻合Roux-en-y法五、消化道重建--1.食管空肠端端吻合(1)在距十二指肠悬韧带约15cm处,递肠钳分别钳夹两端，再递60闭合器闭合、10号刀切断空肠及其系膜，中弯钳夹碘伏棉球消毒，5×12圆针1号丝线加固空肠远端段端c。(2)递3把组织钳、在空肠断端c稍下方用组织钳夹起，切一小口，放入29吻合器,与食管a处底座相接，进行食管空肠端端吻合，递5×12圆针1号丝线加固吻合口2.空肠近断端与远侧端做端侧吻合五、消化道重建（1）距食管空肠吻合口下方约40cm（d）处，递长镊、电刀，在横结肠系膜下方远侧端打开肠壁（2）递5×12圆针1号丝线间断缝合。将空肠近断端b与远侧端d端侧吻合。（3）递5×12圆针1号丝线固定肠系膜六、关腹1.关腹前递温蒸馏水（40-42℃）冲洗腹腔，放置腹腔引流管2根，9×24皮针固定引流管。清点纱布、器械、缝针、辅料等数目2.缝合腹膜递大弯钳提起腹膜，9×24圆针7号线间断缝合，缝合完毕清点物品3.冲洗切口递蒸馏水冲洗，吸引器吸引，更换干净纱布拭干切口4.缝合皮下组织递乙醇纱布消毒皮肤，9×24圆针1号线间断缝合，六、关腹5.缝合皮肤递有齿镊，9×24皮针1号线间断缝合，再次清点物品6.覆盖切口递乙醇纱布消毒皮肤，伤口敷贴覆盖切口术后1.留置针离开手术间时将留置针U型固定，保持液体通畅3.应流管（胃管、尿管、腹腔引流管）保持引流管通畅，防止脱出4.皮肤观察有无压疮的发生术后交接注意事项--电刀、无瘤、无菌、准确配合1.胃癌患者大多体弱，手术时间长、创伤大，要注意做好保暖及皮肤压伤。2.清扫淋巴时，及时与巡回老师和术者沟通，保管好标本。3.用吻合器时，在使用前检查吻合器钉是否完好。4.用吻合器时，需涂抹石蜡油，保证表面润滑。5.过手术床时，护理好胃管，以防脱落。