搜索
胃癌GastricCancer甘肃武威肿瘤医院胃外科骆丰梅胃癌GastricCancer甘肃武威肿瘤医院胃外科骆丰梅胃癌GastricCancer甘肃武威肿瘤医院胃外科骆丰梅胃癌护理GastricCancer甘肃武威肿瘤医院胃外科二楼护理站骆丰梅流行病学•人类第二位常见的恶性肿瘤。•日本是发病率最高的国家，东亚、南美和东欧也是胃癌高发地区；美国、澳大利亚、新西兰为低发区；我国西北地区东南沿海为高发区。流行病学•在我国，胃癌发病率居各种肿瘤之首。每年新诊病例达到30万，死亡人数超过20万。•东部沿海地区的发病率较高，山东临朐县最高，约占42%；广东广西贵州为低发区。•胃癌平均死亡率高达20/10万，男女比约为3∶1•胃癌死亡率呈上升趋势，发病年龄有明显的年轻化趋势。临床特点三高：发病率高30－70/10万转移率高50%死亡率高30/10万三低：早诊断率低10%切除率低50%五年生存率低≤50%中医病因病机•中医没有胃癌的病名，多属于“噎膈”、“反胃”、“积聚”等范畴。•脾胃阳虚•热结津伤•肝郁气滞发病因素•环境、饮食因素•胃的癌前疾病与胃的癌前病变•幽门螺旋杆菌•亚硝胺等化学致癌物质•遗传因素•癌基因与抑癌基因病理•大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移原位胃癌：微小胃癌：直径小于0.5cm小胃癌：直径处于0.5cm--1cm早期胃癌肉眼分型：Ⅰ型隆起型，癌块突出约5mm；Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型；Ⅲ型凹陷型，低陷超过5mm。进展期胃癌•病变超过粘膜下层–Borrmann分型：•Ⅰ型，肿块型，边界清楚；•Ⅱ型，溃疡限局型，边界清楚并略隆起的溃疡•Ⅲ型，溃疡侵润型，边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围侵润•Ⅳ型，弥漫侵润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性侵润生长组织学分类•世界卫生组织分类法：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。癌肿好发部位•好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生于胃体者较少。胃癌的转移途径•直接侵润–直接侵犯周围脏器–沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠侵润多不超过幽门下3cm•淋巴转移–按淋巴引流方向转移–经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周•血行转移–肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等•腹膜种植性转移–直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤PTNM分期：分为Ⅰ-Ⅳ期•P表示术后病理组织学证实•T表示肿瘤侵润深度–Tis原位癌，T1侵润至粘膜或粘膜下，T2侵润至肌层或浆膜下，T3穿破浆膜，T4侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠•N表示淋巴转移情况–N0淋巴结无转移，N1距原发灶3cm以内的淋巴结转移，为第一站转移；N23cm以外的淋巴结转移，为第二站转移•M表示远处转移–M0无远处转移，M1有远处转移临床表现•早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似消化性溃疡，服药缓解，短期内症状反复发作，体重减轻。•进展期：梗阻、上消化道出血、疼痛诊断•X线钡餐检查：X线钡餐双重对比造影检查不仅能对胃癌做出定性诊断，还能做定量诊断（胃癌病灶的大小，柔软程度、粘膜皱襞改变)是胃癌早期诊断的主要手段之一，确诊率86.2%。•纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法，与病理检查细胞学检查联合应用，可大大提高阳性诊断率。•超声检查–腹部B超–超声胃镜•CT检查治疗原则•按个体化原则制定方案，争取及早手术•综合治疗（手术治疗，化学治疗，内分泌治疗，中医治疗，反射治疗。）•对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗•无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命胃癌的手术治疗•胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示•D0——胃切除，N1未清除者•D1——胃切除，N1全部清除者•D2——胃切除，N2全部清除者•D3——胃切除，N3全部清除者胃切除手术方式•胃部分切除术•胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术：–距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二指肠第一段3-4cm•胃癌扩大根治术•联合脏器切除•微创手术胃癌患者需化疗•确诊时20%已失去手术机会（Ⅳ期）•接受手术中，30%以上非根治切除。•根治术后20～30%有复发而不能再次手术•进展期患者的新辅助化疗和术后的辅助化疗•因此，除Ⅰa期（T1N0M0）外，大多数胃癌患者需化疗。其他治疗•全身疗法–辅助化疗–生物疗法•生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗•局部疗法–放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入疗法预后•胃癌的治疗成绩近年来已有进步，早期胃癌治疗成绩相当理想，唯进行期胃癌仍未臻理想。•五年存活率：StageIA为97.6%、StageIB为94.9%、StageII为70.4%、StageIIIA为56.7%、StageIIIB为31.9%、StageIV为6.5%。•影响胃癌预後最明显的因素为癌细胞浸润胃壁深度及淋巴转移。护理--术前指导•1、饮食指导；胃癌患者一般出现症状就诊时，已时中、晚期，集体消耗大，常出现营养不良症状。应多吃富于营养、易消化、无刺激的少渣饮食，少食多餐。梗阻严重者应禁食，根据医嘱静脉补充高能量营养或要素饮食•2、胃肠道的准备；向患者充分讲解胃肠道准备的重要性，在手术前一天嘱患者进食流质饮食，如瘦肉汤、牛奶、菜汤等。术前晚清洁灌肠、禁食、术日晨留置胃管抽尽胃内容物，合并有幽门梗阻者，术前前三天每晚用300-500毫升生理盐水洗胃，以利于手术的顺利进行。术前护理评估：•(1)健康史•了解病人一般情况，包括病人的年龄、性别、性格特征、职业、饮食习惯，以及用药史(特别是皮质类固醇药物及非甾体类抗炎药等)；同时了解病人家族中有无胃癌或其他肿瘤病人；对于既往有慢性胃病者应掌握疾病相关内容，特别是溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉及胃部的饮食、烟酒嗜好等。术前护理评估•(2)身体状况•早期胃癌病人由于身体状况良好，相关症状和体征较少。应了解病人上消化道相关症状及程度，如上腹饱胀、隐痛、返酸、嗳气、食欲不振等。后期病人出现上腹疼痛，应评估疼痛的性质、程度、发作规律、与饮食的关系等特点。如出现溃疡或梗阻症状，应密切观察恶心、呕吐的发生情况，特别是呕吐物的特点，同时观察粪便的颜色和量，判断是否出血和梗阻。术前护理评估•晚期病人应观察全身情况，包括是否出现消瘦、乏力、贫血和恶病质；对于可能出现的远处器官转移症状亦应密切观察，及时发现。(3)实验室及其他检查结果•及时了解大便隐血试验、胃酸分析结果，特别是X线钡餐检查和胃镜检查的结果等。•(4)心理和社会支持状况•了解病人的心理状况，包括对癌症的认识和接受程度，掌握病人的情绪反应，是否出现恐惧、愤怒、否认、消沉等不良情绪，观察病人对治疗的配合程度；同时了解疾病对经济、工作状况、家庭关系、社会关系的影响，以及家人及社会对病人的反应和支持。术前护理评估术前护理评估•(5)手术相关情况：了解术前准备是否完成，判断病人对手术的耐受程度；掌握麻醉、手术方式的选择，了解病人及家属对手术的认知程度、应对方式等。手术前的宣教•术前三天教会病人有效咳嗽，有利预防术后肺部并发症。术前一日根据手术方式给病人讲解术前准备的内容、目的及注意事项，术前晚病人要保证睡眠。护理—术后⑴严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心律、呼吸、神志和体温的变化。⑵禁食和胃肠减压：指导病人禁食。维持适当的胃肠减压的负压，避免负压过大损伤胃粘膜，加强对胃肠减压引流液量的颜色观察。胃手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不过100～300毫升，以后胃液逐渐转清。若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕有术后出血，须立即报告医生处理。⑶加强对腹腔引流的观察：观察和记录腹腔引流液的、颜色和性质:若术后持续从腹腔管引出大量新鲜血性液体。应怀疑有腹腔内出血，需及时通知医生并协助处理⑷止血和输血：若病人术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。护理—术后护理—术后⑸营养管的护理:妥善固定营养管，防止滑脱、移动。扭曲和受压。保持营养管的通畅，防止营养液沉积、堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20-30毫升冲管。⑹控制输入营养液的温度、浓度和速度：营养液温度宜接近体温为宜，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，导致护理—术后腹泻；温度过高则可灼伤肠道粘膜，甚至可引起溃疡和出血；营养液浓度过高，易诱发倾倒综合症。⑺观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质等并发症的发生。术后饮食指导•术后坚持少量多餐的方式。胃肠蠕动恢复（肛门排气）后遵医嘱当日经鼻饲管给少量开水，每次50到100毫升，当日约给3到4次。若无腹胀等不适，第二日鼻饲管打流食，即每餐100到200毫升，每隔3到4小时一次，每日5－6次。缓慢推入，以无腹胀和不适为宜。若鼻饲后感觉腹胀或不适，可延长间隔时间或减少鼻饲量。鼻饲时应取坐位或半卧位，不可平卧，鼻饲后应坐起或适当活动至少半小时，不可立即平卧或入睡。术后饮食指导•摄入含高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物，应避免易胀气的食物，以米汤、菜汤，肉汤，豆浆，米粉为佳。若术后恢复正常，鼻饲流质饮食3到4天后无不适，可经口进开水，稀饭，肉汤等。10到14天后可进软饭，如：蛋羹，面条，肉汤泡馍等。开朗，乐观，自信、愉快的心境，将使机体神经系统、内分泌系统在术后达到一种新的平衡，并能调动机体的潜能，更好的与疾病战争。术后潜在并发症•1】术后出血•2】感染•3】吻合口瘘或残端破裂•4】倾倒综合症术后出血•1】术后注意密切观察生命体征，观察胃液的量及颜色。•2】注意保持胃管的通畅及负压吸引的有效功能。注意保持引流管的通畅。•3】遵医嘱准确给予止血药物。感染•1】呼吸道的护理•2】各种护理治疗前严格无菌操作•3】口腔护理，会阴部的护理•4】保持各引流管通畅•5】准确及时使用抗生素胃肠吻合口破裂或瘘•原因；吻合口张力过大、低蛋白血症、组织愈合不良，如缝合不够紧密，组织水肿等，均可发生破裂或瘘•治疗早期；出现腹膜炎者应立即行手术处理。•后期；已形成脓肿或外瘘，则行局部引流外，还应行胃肠减压，和积极支持治疗。倾倒综合征•表现为进流质饮食后10-20分钟，出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱，常伴有肠鸣及腹泻，餐后平卧十来分钟，症状多可缓解。健康教育•饮食调节：指导病人正确饮食。•自我调节情绪，保持良好的心理状态，避免劳累注意劳逸结合。保持心情舒畅，避免精神刺激。•讲解化疗的必要性。•.嘱病人出院后一月内注意休息，二月后参加轻微劳动，三月后可根据自己的恢复情况从事轻便工作。•定期门诊复查，一月后来院化疗。遵医嘱定期复查。学习要点•1、恶性肿瘤的治疗方法有那几种？•答：有手术治疗、化学药物治疗、放射治疗、生物治疗、中医中药治疗、内分泌治疗等。•2、胃癌的转移途径有哪些？•答：直接蔓延、淋巴转移、血性转移、种植性转移。•3、胃癌的诊断方法有哪些？•答：x线钡餐检查、胃镜检查、超声检查、CT检查。•4、胃癌术后并发症有哪些？•答：出血、感染、吻合口瘘、倾倒综合征。谢谢•谢谢