胃癌的 TNM分期

胃癌的TNM分期陈璐胃癌胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌,当癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层尚未侵及浅肌层时为早期胃癌；相对而言,进展期胃癌是指癌灶侵及肌层以上，无论有无淋巴结转移及肿瘤大小。MSCT的优势多层螺旋CT具有较高的组织对比度和空间分辨率，能够很好地显示胃癌癌肿的内部特征及与周围邻近组织器官的关系，不仅可以观察粘膜情况、浆膜受累、胃壁增厚，还可以观察与周围器官结构的关系、淋巴结转移、远处转移情况，多层螺旋CT由于具有这种无创伤、低风险、无痛苦的特点，已经广泛用于临床工作中，并逐渐成为术前评价癌肿分期以及评价辅助化疗疗效的主要手段。在MSCT增强扫描图像上，正常胃壁厚度一般在5mm以下，呈现1-3层结构，从内到外依次为：1）明显增强的内层(对应于黏膜层、黏膜肌层)2）中间低密度层(粘膜下层)3）轻微增强的外层(固有肌层和浆膜层)。美国癌肿联合委员会拟订的胃癌TNM分期Tis原位癌:上皮内肿瘤，未侵及固有层；T1肿瘤侵犯固有层，粘膜肌层或粘膜下层；T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层；T1b肿瘤侵犯粘膜下层；T2肿瘤侵犯固有肌层；T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织；T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯临近结构。N0：区域内淋巴结无转移；N1：1-2个区域淋巴结有转移；N2：3-6个区域淋巴结有转移；N3：7-15个区域淋巴结有转移；N4：16个以上区域淋巴结有转移；M：远处转移；Mx远处转移无法评估；M0无远处转移；M1有远处转移。胃癌在MSCT（多螺旋CT）增强中的TNM分期MSCT-T0胃壁无增厚，未见异常强化（T0期不易诊断）；MSCT-T1:病变未穿透肌层；MSCT-T2：病灶旁边有清晰的脂肪层，胃壁周围光整；MSCT-T3：胃壁浆膜面部分毛糙及胃壁外层结节状增厚；MSCT-T4：未见附近脏器与肿瘤间的脂肪层。MSCT对N分期如下：N0无淋巴转移；N1距病变距离小于3cm内的淋巴结；N2指距病变距离大于3cm，包括第7组至第11组淋巴结。淋巴结转移阳性，采用Fukuya的标准，即淋巴结直径大于5mm视为转移，增强扫描时轻至中度强化，影像显示淋巴结周围高密度中心低密度或相对高密度，短/长轴比值≥0.7。MSCT对M分期的判断标准如下：M分期:M0无远处转移；M1有远处转移，当MSCT发现第13-16组（胰头后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁）淋巴结、腹腔脏器转移灶、腹水等即视为远处转移(MI)。T分期判断标准T1：局限性胃壁增厚，伴或不伴内层强化，病灶下方有或没有低密度带(此低密度带相当于黏膜下层及肌层)//多层结构，在黏膜下层显示完整低密度带T2：局限性胃壁增厚，强化的病灶突破低密度带或低密度带消失，胃壁浆膜层光滑，周围脂肪间隙清晰或可见絮状影；T3：病变所在胃壁浆膜层与邻近脏器间脂肪间隙模糊//肿瘤累及胃壁外层,在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不规则T4：病灶所在胃壁浆膜面毛糙或呈结节状改变，或直接侵犯邻近的组织器官//肿瘤侵透浆膜层,增厚的胃壁和相邻的器官之间的脂肪层消失N分期判断标准（淋巴结转移）淋巴结直径≥10mm，短/长轴≥0.7，形态接近圆形，中央坏死，增强扫描呈相对高密度或有一定的强化，多个≤10mm淋巴结呈团块状、串珠状排列时或压迫周围血管视为转移。MSCT对胃癌淋巴结转移阳性判断标准一直存在争议，以前认为淋巴结直径大于10mm为转移淋巴结，但多数学者研究认为不同部位的正常淋巴结大小不同，如贲门旁为8mm，而膈脚后为6mm。如果以淋巴结直径＞10mm为标准，虽然检出转移淋巴结的特异性较高，但敏感性却明显降低。而病理学研究表明，淋巴结有否转移与其大小并无必要的联系。即使淋巴结小于或等于5mm也有可能存在转移。胃癌不同部位的淋巴结分组胃癌由原发病灶经淋巴管网向第一站（N1）胃周淋巴结转移，继之随支配胃的血管旁淋巴管网，癌细胞沿周围淋巴结及淋巴管网向心性转移至第二站（N2），并可沿淋巴管网向更远的第三站淋巴结（N3）转移。胃部不同部位的癌灶所包括的淋巴结分组淋巴结站别全胃窦部体部贲门部第一站（N1）1,2,3,4,5,63,4,5,61,3,4,5,61,2,3,4第二站（N2）7,8,9,10,111,7,8,92,7,8,9,10,115,6,7,8,9,10,11第三站（N3）12,13,142,10,11,12,13,1412,13,1412,13,14胃癌的淋巴结分组NO.1－贲门右淋巴结。NO.2－贲门左淋巴结。NO.3－胃小弯淋巴结NO.4sa－胃短血管淋巴结。NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。NO.5－幽门上淋巴结。NO.6－幽门下淋巴结。NO.7－胃左动脉淋巴结。NO.8a－肝总动脉前淋巴结。NO.8p－肝总动脉后淋巴结。NO.9－腹腔干淋巴结。NO.10－脾门淋巴结。NO.11p－脾动脉近端淋巴结。NO.11d－脾动脉远端淋巴结。NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结NO.13－胰头后淋巴结。NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。NO.15－结肠中血管淋巴结。NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。NO.17－胰头前淋巴结。NO.18－胰腺下缘淋巴结。NO.19－膈下淋巴结。NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。NO.110－下胸部食管旁淋巴结。NO.111－膈上淋巴结。NO.112－中纵膈后淋巴结M分期判断标准（远处转移）实质脏器出现单发或多发的强化的相对低密度影，视为脏器血行转移(以肝为最常见)腹主动脉旁、胰后及肠系膜根部等第2组以上处淋巴结受累，视为远处转移腹水及腹膜增厚，腹膜增厚呈结节型、片状型及不规则型，均视为腹腔种植转移。(胃癌可侵透浆膜通过腹腔种植转移到网膜、盆腔器官和腹膜)T1多层结构，在粘膜下层显示完整低密度带T2动脉期粘膜强化明显，胃壁表现局灶性增厚，但浆膜面光滑平整胃窦部胃壁增厚，但浆膜面光滑平整T3肿瘤累及胃壁外层，在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不规则T4肿瘤侵透浆膜层，增厚的胃壁和相邻器官之间的脂肪层消失M1国际抗癌联盟发布了第八版肿瘤分期手册(总结)MRI较CT的优势因其有较高的软组织分辨率，对腹腔种植转移小结节有较高敏感性，可在一定程度上弥补MSCT的不足，避免多层螺旋CT对于腹腔转移小结节的漏诊谢谢胃癌T分期T1分期表现为多层结构，在黏膜下层显示完整低密度带;T2分期表现为胃壁表面局灶性增厚，动脉期黏膜强化明显,但浆膜面光滑平整T3分期表现为肿瘤累及胃壁外层,在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不规则T4分期表现为肿瘤侵透浆膜层,增厚的胃壁和相邻的器官之间的脂肪层消失淋巴结在MSCT上的检出完全依赖于周围结构的对比,因各组淋巴结周围组织密度差异，所以各组淋巴结的检出率不一致胃癌N分期在胃的粘膜层、粘膜下层和肌层间有广泛的毛细淋巴网吻合，然后通过浆膜引流到胃周围淋巴结、腹腔淋巴结、乳糜池和胸导管进入左颈静脉，因此可以在晚期胃癌患者左锁骨上窝触到肿大淋巴结。胃可在癌发生时导致胃周淋巴管阻塞而改变淋巴引流方向，因此会在意想不到的部位出现转移淋巴结。由于胃壁内有广泛淋巴管网相通，因此胃壁任何部位的癌变，癌细胞都可通过淋巴管网侵及相应的淋巴结。MSCT对胃癌淋巴结转移阳性判断标准一直存在争议，以前认为淋巴结直径大于10mm为转移淋巴结，但多数学者研究认为不同部位的正常淋巴结大小不同，如贲门旁为8mm，而膈脚后为6mm。如果以淋巴结直径＞10mm为标准，虽然检出转移淋巴结的特异性较高，但敏感性却明显降低。而病理学研究表明，淋巴结有否转移与其大小并无必要的联系。即使淋巴结小于或等于5mm也有可能存在转移。N分期不能仅以淋巴结的大小、长短径及距病变的距离为参考，更不能忽略淋巴结在MSCT增强扫描三期中的表现，可以通过增加更多的判断标准进一步排除非转移淋巴结。胃癌M分期淋巴结在MSCT上的检出完全依赖与周围组织结构的对比,因各组淋巴结周围组织密度差异，所以各组淋巴结的检出率会有差异。特别是当患者营养不良、恶病质、炎性粘连等都会造成脂肪层的减少或消失，对病灶在MSCT上的表现有很大的影响。胃癌行MSCT发现第13-16组（胰头后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁）淋巴结、腹腔脏器转移灶、腹水等即视为远处转移，常见转移器官有肝脏、胰腺、肾脏、肺、肾上腺、腹膜及卵巢等。CompanyLogoMRP(多平面重建)胃窦部胃壁增厚，但浆膜面光滑平整，T2期CompanyLogo