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肺结节或肿块的影像学征象及鉴别诊断价值上海长征医院影像科刘士远Definition肺内圆形或类圆形边界清楚的软组织密度病灶，≤3cm称结节（nodule），＞3cm称肿块（mass）。小结节：5-20mm的结节；微小结节：2-5mm；粟粒结节：2mm以下单发结节：孤立的没有伴随病灶多发结节：2个以上病变大小建议扫描方式肿块结节小结节微小结节粟粒结节D＞3cmD≤3cmD≤2cmD≤2-5mmD≤2mm常规扫描+后处理薄层+靶重建/靶扫描+后处理薄层+靶重建/靶扫描+后处理薄层+靶重建/靶扫描+后处理STS-MIP薄层快1靶3多多期像多窗位多种后处理肺结节建议扫描方式7肺结节征象检查及显示技术瘤肺界面：HRCT（高条件、薄层厚、骨算法、小视野）瘤体实质：平扫＋动态增强（靶扫描）薄层、标准算法；功能信息：同层动态扫描，容积扫描，灌注成像，双能CT扫描，双气相扫描；进一步形态及功能信息：后处理重建目的肺结节或肿块的基本征象形态特征边缘特征内部结构特征伴随特征形态特征（1418例周围型肺癌的分析）大小＞2cm98.9%过去＜2cm1.1%,7.9%为早期圆形肿块征95%不规则形4.8%分叶征70%,HRCT90%以上棘状突23.8%101、基本形态：圆形肿块征定义：肿瘤表现为圆形或类圆形软组织密度病灶的形态特征，称为圆形肿块征。形成原因：1）肿瘤(neoplasm)的特点就是无限生长，空间所有方向上均具有同等机会，因此本质上是趋于圆形或球形的；2）外界的阻挡、内部组织学差异所致生长不均衡等可能造成分叶或形态不规则，但其整体轮廓是类圆形的，而且在周围肺野阻力较小，肿瘤绝大多数是圆球形。圆形肿块征右肺中叶类癌女，55岁。胸部CT（A）横断面肺窗示右肺中叶一类圆形肿块影（箭头）（B）MPR重建图像示肿块压迫周围支气管，使支气管腔变窄(箭头)（C）增强后肿块轻度强化ABC炎性多炎性多2、分叶征（lobulation）定义：指肿块表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似花瓣或树叶边缘，通常可分为深分叶、中分叶和浅分叶，是周围型肺癌最常见的征象，发生率约为70－90％。为什么分叉？高低不平形成基础肿瘤不同部位瘤细胞分化程度不一，生长速度不同；肺结缔组织间隔的阻挡：腺泡间隔、小叶间隔等；肺血管、支气管分支等引起肿瘤生长受限、产生凹陷；lobulation小叶结构男，63岁，真菌性肉芽肿小病灶分叶太深常常提示不是肿瘤病变3cm以下往往不可能深分叶不是阻挡，而是收缩、机化该例真菌肉芽肿形态机会结核3、棘状突起(spiculateprotuberance)定义：指肿瘤边缘介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，可呈树突状、指样或钝三角形等形态。研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑；但正确判断为前提。病理：肿瘤沿肺框架结构的局限性突出性生长。薄弱部分靶扫描、3D重建能较好地显示这种“杵状”结构。2123腺癌24Coarsespiculation(a,arrow)=directtumorextensionalongthebronchovascularbundles(b,arrows)肺结节或肿块的基本征象形态特征边缘特征内部结构特征伴随特征瘤－肺交界面光整17.5%，部分性18.2%清楚毛糙84.1%，13%部分性毛刺征常规CT30％，HRCT90%模糊1.6%29瘤－肺界面边缘清楚――指结节轮廓清晰可辨，与含气的肺实质对比分明。边缘光滑――指结节轮廓光滑锐利，与肺实质之间如笔画一样。常见于良性结节。少数肺癌可见。边缘模糊――指结节轮廓模糊欠清，与肺实质之间难以确定边界；模糊部分肺窗上可见而纵隔窗上消失。毛糙征：指瘤肺界面清楚不光，粗糙不平。80%以上的周围型肺癌边缘毛糙。毛刺征：表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。毛刺征为肺癌的典型征象，发生率30-95%。良、恶性鉴别毛糙基础周围气肿征：部分结节可见周围环绕的气肿带，衬托出毛刺更明显。多由于结节的收缩造成。肺癌有部分是光滑的为什么硬化性血管瘤特点、分类良性平滑肌瘤35模糊征、尖角征：炎性结节综合考虑模糊征Lepidicpredominantadenocarcinomaina70-year-oldwoman.A–F,YearlyaxialCTfollow-upimagesfrom2005to2010(2.5-mm-thicksections)showslowincreaseinsizeanddensityofaninitiallysubtleground-glassopacityintheleftlowerlobe肺癌：毛糙征边缘收缩周围气肿征43晕征——结节或肿块周围环形模糊影，病理上可为出血、反应性炎症，部分腺癌可为肿瘤的侵犯或AIS成分。充血征――结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分支。尖角征、桃尖征――通常数量较少，表现为较粗大而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状，边缘常常光滑凹陷，其远端常可有长线条牵引。索条征――表现为粗长而不规则的线条影，常有分支。晕征：炎性结节晕征？MIA.(a)Magnified1-mmCTsectionthroughtheleftlowerlobeshowsanodulewithmixedsolidcomponentandGGO.(b)Follow-upCTscanobtained6monthslatershowsincreaseintheextentofthesolidcomponentwithinthenodule.充血征：炎性结节本身亚段实变条索征尖角征：TB肺结节或肿块的基本征象形态特征边缘特征内部结构特征伴随特征瘤体内部结构磨玻璃密度征空泡征6.9%,HRCT20%细支气管充气征4.7%坏死44.4%空洞7%钙化11.1%1、磨玻璃密度征（影）肺组织不完全实变，肺密度轻度增高，在病变区内可见血管及支气管影称磨玻璃密度影（征）（ground-glassopacity，GGO）。影像学特征为云絮状密度增高影，病灶内血管和支气管清晰可辨。fGGO局灶性、GGN、pGGN、mGGN，subsolidnodule非实性结节病理基础：肺泡内气体减少或框架结构增厚1）肺泡腔被有形或无形成份部分性充填，或肺泡萎陷；2）肺泡壁或肺泡间隔增厚（细胞浸润或纤维增生）；3）终末气道（主要是肺泡管或呼吸性细支气管）部分充填等。局限性磨玻璃密度影（focalground-glassopacity，fGGO）；磨玻璃密度结节（ground-glassnodule，GGN）可由多种病变引起；PureGGN+partsolidGGN=Subsolidnodule包括鉴别诊断炎性病变局限性纤维化出血不典型腺瘤样增生腺癌等GGO左上肺炎症男，52岁ACT横断面图像示左肺上叶片状单纯性磨玻璃密度影，密度均匀，部分边界模糊B抗炎治疗后病灶消失ABfGGO肺局灶慢性炎症，伴纤维化女，49岁ACT横断面图像示左肺下叶背段片状单纯性磨玻璃密度影B病理示肺泡壁纤维化，伴肺泡内淋巴细胞浸润（箭）pGGN右上肺腺癌血管断面鉴别患者，男，42岁。CT横断面图像示右肺上叶边缘清楚的纯磨玻璃密度影，其内可见血管及支气管影。GGN右上肺细支气管肺泡癌男，44岁CT横断面图像示右肺上叶不规则的混合性磨玻璃密度影，其内密度不均匀，病灶边界清楚，分叶明显VR重建图像显示胸膜凹陷征mGGN体检发现,腺癌≤3cmMalignantnodule内部结构Solidnodule(n=105)Subsolid(n=48)非实性结节，一般原位癌P-value空泡征12（11%）25（52%）0.000﹟CT支气管征55（52%）29（60%）0.354﹟截断(Ⅰ~Ⅱb)42（76%）18（62%）0.168﹟扩张扭曲(Ⅱc)13（24%）4（14%）0.286﹟自然(Ⅱd)0（0%）7（24%）0.000*602、空泡征(voculesign)定义：指病灶内1-2mm(或5mm)的点状透亮影，单个或多个，主要见于早期肺癌。病理基础：主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺组织，常常为气肿状态。过去扩展扭曲的未闭细支气管、坏死区或粘液区等（平片）。薄层扫描图像能够较好显示，靶扫描更佳，HRCT显示空泡征较好；其技术关键在于薄层空泡征腺泡不完全阻塞腺癌：空泡征，支气管征，PI633、空洞征,cavitation定义：指灶内较大而无管状形态的透亮影，影像定义为大于相应支气管径2倍、且与上下层支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，一般位于病灶中央。形成机制：为肿瘤坏死液化并经支气管排出形成的含气腔隙。空洞在肺癌中多见于3cm以上病灶，但也见于小至7mm的病灶，可合并液性成分。Woodering对65例正侧位胸片上测量最厚和最薄的洞壁，得出相关结论壁最大厚度≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性最小厚度＞10mm倾向恶性WooderingJH,FriedAM,ChuangVP.AJR1980;135:1269-1271分析思路：1、形态及边缘是否具备肿瘤特征？2、瘤壁的厚薄，有无强化：3、瘤周的有无伴随病灶？65拒绝手术和活检，痰细胞学鳞癌6769空泡和空洞的鉴别1、位置：空洞多位于病灶中央，空泡可位于任何位置，以周边部多见。2、大小：空洞比空泡大，前者多大于5mm；后者多小于2mm。3、内部结构：空洞多无结构，可合并液体；空泡有时可见细小的腺泡间隔（窗位），基本不合并有液体。4、密度：空洞都是空气密度，空泡可有一个动态的密度范围。4、结节征（Nodularsign）定义：指病灶内有多个圆形结节样密度区，即由多个结节组成，见于早期肺癌；病理基础：是肺癌的多灶性起源，尚未融合或周边融合的瘤巢。此征象只能在薄层扫描图像上较好显示，靶扫描更佳；窗位和窗宽的调节至关重要。72F42y，腺癌腺癌765、钙化征,calcification定义：结节或肿块内钙盐沉积并能被影像学手段检测出即定义为结节或肿块钙化。钙化的原因：瘤体自身产生钙盐；原钙化被肿瘤组织包埋；钙化的形态：不定形amorphous，斑点stippled或针尖状punctate，沙粒状，弥漫diffuse或网状reticular。显示钙化的方法平片诊断钙化的敏感性50％、特异性87%。CT诊断的准确率接近100%：①簿层扫描：CT检出钙化需要薄层、标准算法，提高了空间及对比分辨率，减少了部分容积效应。②HRCT：由于高分辨率算法的边缘增强效应，易产生假像，增加钙化假阳性率，慎用。③双能CT扫描：目前看来有前途。④视窗技术(phantomCT)：将窗宽调至零，根据需要设定不同的窗位（比如为确定钙化可设定为60），以确定病灶内部的密度组成。7778钙化的鉴别诊断价值钙化没有绝对定性价值，对大多说病变只能参考。发生比率良性高于恶性，10-13%的肺癌有钙化，但在3cm以下肺癌中仅2%；45%的良性结节没有钙化。＜3cm结节出现特征良性型钙化(centralnidus（巢）,laminated,popcorn,ordiffuse)可以100%诊断良性。肺癌的钙化：不定形amorphous，斑点stippled或针尖状punctate，沙粒样，弥漫diffuse或网状reticular。来自于mucin-secretingtumors如colonorovariancancers的转移可有斑点状、砂粒状钙化。centralniduscal.巢样钙化，良性81爆米花样钙化Carcinoidtumor:偏心斑点片状钙化eccentricstippledcal.类癌样钙化尤其腺癌的钙化结肠癌转移：沙粒SCC：diffusecal.Reticularcal.骨肉瘤转