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肺部结节处理策略思考陆军总医院263临床部呼吸科病例1齐X，女性，54岁，干部，主因咳嗽、咳痰、咽痛4天，于2017年10月30日入院。病史现病史：患者入院4天前无诱因出现阵发性咳嗽，咳少量黄白色痰，内无血丝及血块，咳嗽剧烈时感胸闷，余无不适。既往史：10年前因“右侧乳腺占位”行手术治疗，术后病理提示良性病变（具体不详）。家族史：父亲已故，死于“慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病”。母亲患“肺癌”（具体不详）。体征体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg。无呼吸困难。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心腹查体未见异常。辅助检查血常规：正常。血C-反应蛋白：2.94mg/L。动态红细胞沉降率（ESR）：7mm/H。辅助检查癌胚抗原（CEA）、鳞状上皮细胞癌相关抗原（SCC）、血清骨胶素测定（CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19-9（CA-199)、糖类抗原125（CA-125）、糖类抗原15-3（CA-153）、血清CA72-4、血清CA-242、均正常。胸部CT(2017-10-30)胸部CT(2017-11-08)胸部CT(2017-11-08)手术及病理（左肺上叶前段）楔形切除标本病理诊断：浸润性腺癌（贴壁型60%+腺泡型40%），未见明确脉管内癌栓及胸膜侵犯。第4、5、6、7、9、10、11、12组淋巴结未见癌转移。病例2陈XX，男性，75岁，医务工作者，主因咳嗽、咳痰1个月，于2017年12月18日门诊就诊。病史现病史：患者1个月前受凉后出现阵发性咳嗽，咳较多量黄白痰，内无血丝及血块，余无不适。自行口服“头孢克洛”后咳嗽咳痰症状有所减轻。既往史：“高血压”病史5年，平素血压控制良好。5年前因发现甲状腺包块，行“左侧甲状腺全+右侧次全切除术”，病理诊断“结节性甲状腺肿（双侧）”,口服“左甲状腺钠片”。病史个人史：吸烟史40余年，约1-2包/日，戒烟5年。家族史：母亲死于“肺癌”，父亲死于“冠心病”。体征体温36.5℃，脉搏78次/分，血压120/70mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心腹查体未见异常。辅助检查血常规：正常。血C-反应蛋白：4.46mg/L。鳞状上皮细胞癌相关抗原（SCC）：1.9(0-1.5)ng/ml;胃泌素释放肽前体（ProGRP）:55.56(0-50)pg/ml;神经元特异性烯醇化酶（NSE）:19.46(0-16)ng/ml；癌胚抗原（CEA）、血清骨胶素测定（CYFRA21-1）、、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19-9（CA-199)、糖类抗原125（CA-125）均正常。胸部CT(2017-12-18)胸部CT(2017-12-18)治疗盐酸莫西沙星片0.4g口服1/日胸部CT(2017-12-25)外泌体检测：阴性胸部CT(2018-02-28)病例3胡XX，男性，24岁，主因咳嗽、咳痰10余天，于2017年12月20日入院。病史现病史：患者入院10余天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳少量白痰，内无血丝及血块，伴鼻塞、流涕、咽痛，余无不适。既往史：体健。个人史：无吸烟史。家族史：无肿瘤家族史。体征体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸16次/分，血压110/60mmHg。无呼吸困难。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心腹查体未见异常。辅助检查血常规：WBC:10.02×109/L，N:75%。血C-反应蛋白：16.71mg/L。动态红细胞沉降率（ESR）：16mm/H。血结核杆菌抗体试验：阴性。痰找抗酸杆菌：阴性。痰培养：革兰氏阴性杆菌少量。辅助检查鳞状上皮细胞癌相关抗原（SCC）、癌胚抗原（CEA）、血清骨胶素测定（CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）均正常。胸部CT(2017-12-20)胸部CT(2017-12-20)治疗抗感染：头孢噻肟+异帕米星化痰、促进分泌物引流胸部CT(2017-12-29)电子支气管镜（2017-12-29）左侧下叶外侧基底段开口管腔见大量黄白色粘稠分泌物涌出。电子支气管镜•肺泡灌洗液细胞分类计数：细胞总数266×106，上皮细胞数3%，巨噬细胞59%，淋巴细胞22%，中性粒细胞16%。•肺泡灌洗液细菌培养、找抗酸杆菌均阴性。•气管镜下分泌物细菌培养、找抗酸杆菌均阴性。•肺泡灌洗液、气管镜下分泌物、气管镜下刷片未查见恶性肿瘤细胞。胸部CT（2018-01-08）下一步怎么办？左肺下叶切除术（左肺下叶）肺组织肉芽肿性炎伴大片干酪样坏死，部分肺泡上皮增生，间隔增宽，肺泡腔内可见淤血，间质充血、出血，纤维组织明显增生，支气管粘膜周围可见较多急慢性炎细胞浸润，结合结核分支杆菌DNA探针鉴定检测结果，符合结核。（11号淋巴结）淋巴结可见结核累及。结核分支杆菌DNA探针鉴定检测：阳性。肺结核病例4刘XX，女性，24岁，农民，主因间断咯血2年，加重2天于2014年02月05日入院。病史现病史：患者2年前受凉感冒后出现阵发性咳嗽，咯鲜血2口（约10ml），曾至当地医院查胸片未见异常，对症止血后症状缓解。后无诱因间断咯血4-5次（具体量不详），因处于妊娠期，未诊治。此次2天前无诱因再次咯鲜血（量共约200ml），伴胸闷，家属诉夜间可闻及喉鸣。病史既往史：体健。个人史：否认放射物、毒物接触史。无吸烟史。家族史：无肿瘤家族史。体征体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。无呼吸困难。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度略减弱，右下肺语音震颤减弱，右下肺叩诊呈浊音，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，右下肺语音共振减弱。心腹查体未见异常。辅助检查血常规：WBC:11.45×109/L，N:77.5%。血C-反应蛋白：2.51mg/L。血D-二聚体：194.20ng/ml。动脉血气分析：正常。动态红细胞沉降率（ESR）：13mm/H。凝血四项：正常。血结核杆菌抗体试验：阴性。痰找抗酸杆菌：阴性。辅助检查癌胚抗原（CEA）：5.40ng/ml；鳞状上皮细胞癌相关抗原（SCC）、血清骨胶素测定（CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19-9（CA-199)、糖类抗原125（CA-125）、糖类抗原15-3（CA-153）、血清CA72-4、血清CA-242、均正常。辅助检查甲状腺彩超：甲状腺右叶低回声结节。全身浅表淋巴结彩超：未见浅表淋巴结肿大。乳腺彩超：未见占位性病变。子宫、附件彩超：未见明显异常。腹部CT：未见明确异常。胸部CT(2014-02-05)右肺下叶支气管为中心富血供占位（突入中叶支气管及主支气管内）（右下叶支气管内可见椭圆形软组织密度影，局部突入中叶支气管及主支气管内，病变大小约20.4mmX36.6mm，增强后有明显强化（增强前CT值31Hu），动脉期CT值约为105Hu，静脉期CT值约为135Hu（亨氏单位）。电子支气管镜（2014-02-07）TBNA抽吸物病理：血性标本，查见少量退变的、有轻度异型性的细胞，诊断恶性依据不足。后续诊治先后5次气管镜检查，期间曾考虑“曲霉菌病”，予口服抗曲霉药物治疗（具体不详），仍反复咯血，后就诊于某三级医院，拟予硬镜下手术治疗，术中大出血，紧急转胸外科行“右肺中叶、下叶切除术”。术后病理：低级别粘液表皮样癌。胸部CT(2015-07-20)肺结节的常用评估方法----临床评估病史、体格检查等，包括年龄、性别、职业、吸烟史、慢性肺病等基础疾病史、个人及肿瘤家族史、职业暴露史等。NCCN指南分级高危人群：1.年龄55-74岁，吸烟指数30包年，戒烟15年；2.年龄50岁，吸烟指数20包年，另外至少有一个肺癌风险因素（非二手烟史）中危人群：1.年龄50岁，吸烟指数20包年，但无肺癌高危因素；2.年龄50岁，接触二手烟，但无肺癌高危因素；低危人群：除此之外均划分为低危人群。危险因素：吸烟史（正在或曾经吸烟）、石棉接触史、职业暴露史、一级亲属肺癌家族史、慢性阻塞性肺病或肺纤维化病史、二手烟暴露史、呼吸系统或肺癌症状。美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南（2017.08）肺结节的常用评估方法----影像学技术胸部X光片胸部CT（低剂量CT、增强CT、三维重建等）PET-CT等肺部结节高危CT征象结节的大小及形状（三维比值）；结节的形态（分叶征）；结节的多样性；结节的边缘（毛刺、棘状突起）；结节密度（钙化灶、磨玻璃密度灶、脂肪密度、空气支气管征、空洞等）；结节周围征象（血管集束征、支气管截断征、脐凹征、胸膜凹陷征）；结节的倍增时间；结节的位置（上叶、右侧等）；增强CT有无强化。肺结节的常用评估方法----肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、鳞状上皮细胞癌相关抗原（SCC）、血清骨胶素测定（CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等。肺结节的常用评估方法----临床肿瘤概率梅奥模型：年龄、吸烟（目前或曾吸烟）、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史5年、结节直径、毛刺、位于上叶；恶性概率=ex/（1+ex）（方程式1），χ=-6.827,2+（0.039,1×年龄）+（0.791,7×吸烟史）+（1.338,8×恶性肿瘤）+（0.127,4×直径）+（1.040,7×毛刺征）+（0.783,8×位置）Fleischner：CT偶发性肺结节处理原则(实性结节)结节分类6mm(100mm3)6-8mm(100-250mm3)8mm(250mm3)注释单发低风险不需常规随访6-12月CT随访，18-24月CT随访3月复查CT、PET/CT或活检结节6mm，不需常规随访，但高风险个体应在12月随访，如结节形态学高度怀疑恶性、位于上叶，或两条均符合者（推荐1A）高风险12月CT随访6-12月CT随访，18-24月CT随访3月复查CT、PET/CT或活检多发低风险不需常规随访3-6月CT随访，18-24月CT随访3-6月CT随访，18-24月CT参照高度怀疑肺癌结节的指引处理，CT随访间隔根据结节大小和风险进行调整（推荐2A）高风险12月CT随访3-6月CT随访，18-24月CT随访3-6月CT随访，18-24月CTFleischner学会2017年成人偶发肺结节的处理指南Fleischner：CT偶发性肺结节处理原则(亚实性结节)结节分类6mm(100mm3)≥6mm(100mm3)注释单发磨玻璃不需常规随访6-12月复查CT确认病灶是否存在，每2年复查CT至随访共5年部分可疑结节6mm，随访2-4年，若实性成分增大，考虑切除（推荐3A和4A）部分实性不需常规随访3-6月CT，确认病灶是否存在，若不变或实性成分6mm，每1年复查CT至随访共5年部分实性结节持续存在，且实性成分》6mm时，应高度怀疑为肺癌（推荐4A-4C）多发3-6月CT，若稳定则2-4年CT随访3-6月CT，针对可疑结节按随访原则进行多发6mm的磨玻璃结节，对高风险人群应在第2年和第4年进行随访（推荐3A）Fleischner学会2017年成人偶发肺结节的处理指南对肺结节的评价和管理方案利弊权衡方法潜在的益处潜在的危害结果有效率（%）结果有效率（%）手术切除及时明确诊断96-100并发症5如为恶性，避免潜在的非手术活检并发症支气管胸膜瘘3-5如明确良性，无心理负担肺炎1-8如冷冻切片显示恶性，可同时行肺叶切除术死亡0.5收集组织用于分子检测短期肺功能恶化良性结节接受不必要手术生长缓慢的肿瘤手术切除带来的益处尚未明确肺部结节诊治中国专家共识2015年对肺结节的评价和管理方案利弊权衡方法潜在的益处潜在的危害结果有效率（%）结果有效率（%）支气管镜活检多数情况下明确的术前诊断并发症透视引导0-30出血2-5EBUS、ENB+-VBN引