肺肾综合征

肺出血-肾炎综合征肺出血-肾炎综合征是一相对罕见但死亡率相当高的疾病。1919年goodpasture首先描述1例男性患者,患流感后出现咳嗽、咯血及严重肾炎,死后尸检发现肺内出血、肾皮质出血,呈增生性肾小球肾炎改变。1958年stanton正式将此类疾病命名为goodpasturesyndrome.(GPS)狭义goodpasture综合征以Glassock为代表者认为本病的诊断应具备三个条件:(1)肺出血;(2)肾炎;(3)血清及肾脏洗脱液抗肾小球基底膜(ＧＢＭ)抗体阳性.广义的goodpasture综合征以Cameron为代表者则认为凡是有咯血、肾炎者均可以诊断goodpasture综合征,由二大类疾病构成:(1)符合上述Glassock所描述诊断标准者为goodpasture病;(2)各种原发及继发性血管炎引起的肺出血-肾炎综合征,国内学者建议将国内现用的“肺出血-肾炎综合征”作为广义的。泛指凡是有咯血及肾炎并存的一大组临床现象(即Cameron所指的ＧＰＳ);将肺出血-肾炎-抗ＧＢＭ抗体(血及肾)阳性的一类疾病专称为肺出血-肾炎综合征、抗基底膜抗体型(goodpasture病)。病因多数学者认为,ＧＰＳ可能系病毒感染和/或吸入某些化学性物质引起原发性肺损害。Beirne等对8例患者的回顾性分析发现6例有与工业溶剂(烃类物质)的广泛接触史。国内资料认为多与流感病毒、Ａ组链球菌感染有关,少见有职业因素影响的报道。发病机制目前公认肾脏发病原理为抗基底膜抗体型肾炎的免疫反应过程。由于某些发病因素导致原发性损伤肺泡间隔和肺毛细血管基底膜，后者刺激机体产生抗肺基底膜抗体，在补体等作用下引起肺泡一系列免疫反应。由于肺泡基底膜和肾小球基底膜间存在Ⅳ型胶原蛋白上存在共同的抗原决定簇,故内源性抗基底膜抗体又能与肾小球基底膜起免疫反应，继发性损伤肾小球。临床表现本病可发生于任何年龄，但多为20～30岁的男性青年，其临床特征性表现为三联征：肺出血、肾小球肾炎和(或)抗基膜抗体阳性。除非合并感冒，一般无发热。肺损害的早期症状是咳嗽，轻度气促和咯血，胸痛罕见。肺部症状可先于肾脏表现数天、数周甚至数年出现。肺出血可很轻，在潜伏期并不出现咯血而未被察觉，也可很严重而危及生命。肺出血可能和肺部刺激程度相关，尤其是吸烟患者。有的可有肺出血而无咯血症状，仅有肺部X光改变，双侧肺门浸润，严重者有广泛的肺部浸润，并伴有缺铁性贫血。肾脏病变的临床表现多样，进行性肾损害是其特征。血压正常或轻度升高。有镜下血尿、蛋白尿，常有红细胞管型，偶有大量蛋白尿，肾病综合征的生化改变罕见。临床上肾损害常为进行性发展，几个月内发展至尿毒症，有时呈爆发性，数周或数月内即出现急性肾功能衰竭。由于肾损伤继发于肺损害,故多数患者临床上常以咯血为最早症状。但从实际情况看来,也有不少患者不以咯血为首发起病表现,反而以肾损害,如浮肿、纳差、血尿为首发症状,然后才出现咯血。胸部Ｘ线表现胸片检查是入院患者的常规检查之一,GPS胸片异常者只有20%左右,主要是与肺出血相关的异常浸润影.典型表现为双肺从肺门向外放散的弥漫性颗粒状或结节状阴影,肺尖部少见,出血量多时可融合成片状阴影。肺浸润影随出血的咳出和吸收可迅速变化或消失。患者病情与胸部Ｘ线改变不一定呈平行关系。双肺中内带弥漫性渗出及结节灶,外带肺野完全正常.心脏无明显增大,形态正常实验室检查间接免疫荧光法(IIF)和ELSIA检测抗GBM和ANCA。血补体C3、C4基本正常，免疫球蛋白亦无明显改变，类风湿因子、抗核抗体阴性。病理特征诊断典型病例有明显的肺出血、肾小球肾炎，再加上抗基膜抗体阳性，一般可作出诊断。但有部分患者，其临床表现不典型，以某一症状为突出表现，易被忽略，导致漏诊或误诊。因此，凡是原因不明的咯血患者，尤其是青年男性，如伴有血尿、蛋白尿、肺部X光改变，特别是短期内出现贫血，进行性肾功能减退者，应高度考虑本病的可能，肾或肺活体组织检查可助确诊。本病临床表现多样性，如轻度的、非持续性肺出血患者，可表现为多年的反复发作性咯血，亦有仅表现为尿沉渣的轻度异常如血尿或非肾病性蛋白尿，最后通过测定抗基膜抗体而诊断。其他引起此临床综合症的重要原因包括重度心功能衰竭合并肺水肿（常有肺出血）和肾前性氮质血症；各种原因的肾衰竭合并高血容量和肺水肿；免疫复合物介导的血管炎如系统红斑狼疮（SLE)、过敏性紫癜和冷球蛋白血症；免疫性血管炎如Wegener肉芽肿和多小动脉结炎；感染。鉴别诊断此外，肾静脉血栓所致的肺栓塞，终末期肾脏病所致的充血性心力衰竭也可发生咯血。以反复咯血为主要表现，痰内找到含铁血黄素巨噬细胞的患者，尚应与特发性肺含铁血黄素沉着症相鉴别。总之，这些疾病可以通过临床、血清学和组织病理学等发现而鉴别开。肺及肾活检是诊断该疾病的金标准。治疗肾上腺皮质激素和免疫抑制剂血浆置换疗法肾脏替代治疗其他肾上腺皮质激素和免疫抑制剂两者联合应用，能有效地抑制抗基膜抗体的形成，可迅速减轻肺出血的严重性和控制威胁生命的大咯血。一般可用甲基强的松龙冲击治疗，同时加用免疫抑制剂，如环磷酰胺或硫唑嘌呤。病情控制后，可停用免疫抑制剂，强的松缓慢减至维持量5～15mg/d继续治疗。血浆置换治疗血浆置换治疗联合应用免疫抑制剂和中等剂量的皮质激素疗法，可有效地抑制肺出血和改善肾功能。对于急进性患者，如能在尚未发生少尿、血肌酐＜530.4μmol/L之前进行，则疗效更佳。已进入终末肾脏病期，血肌酐高于530.4μmol/L需要透析治疗维持生命者，则疗效欠佳。每日置换血浆2～4L，时间和频度可根据循环抗基膜抗体水平而定。再加上口服剂量的强的松(60mg/d)和免疫抑制剂，80%的病人肾功能改善。肾脏替代治疗对于常规治疗无效或治疗较迟而进入终末期肾脏病者，应予血透或腹透以维持生命。如病情稳定，血循环抗基膜抗体降低，可考虑肾移植。肾移植后可有复发者，其精确的发生率尚难估计。预后和治疗Goodpasture综合征可迅速致死.死亡原因常为肺出血和呼吸衰竭,在急性期常需气管插管,辅助通气和血透.随后的处理依赖于大剂量皮质类固醇的使用(甲基强的松龙每日7~15mg/kg,分次静脉注射),免疫抑制剂环磷酰胺及反复血透排除循环中抗肾小球基膜抗体.免疫抑制治疗的疗程变动较大,在某些病人则可能需要12~18个月.早期综合使用这些措施可保护肾功能,晚期肾疾病可行长期血透或肾移植.如果病人出现少尿、Scr600umol/L，提示预后差，不必再做血浆置换。如果肾穿刺组织中有85%的肾小球有大新月体，就更不要置换。如果有肺出血则做血浆置换（救命）。讨论病史：患儿，男，5岁，因发热咳嗽3天入院。两肺中下肺野透亮底降低，呈磨玻璃样改变。广泛的斑点状及小片状模糊阴影，自数毫米至壹厘米不等，密度较淡，边缘模糊，分布均匀。肺尖部及肺外带相对较清晰。肺窗示：肺野呈磨玻璃样改变，其内血管和气管纹理清晰可见。特发性含铁血黄素沉着症卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）PCP易发生于免疫功能损害的病人。如器官移植及AIDS患者。在AIDS病人，典型的PCP发生于CD4细胞计数＜200/mm2时。通常有发热、干咳及呼吸困难。X线胸片表现为双侧肺门周围或对称的弥漫性间质性影像，可为细颗粒状，网状及磨玻璃阴影。HRCT表现为广泛的磨玻璃影像，且常呈斑片状或限局性的形式，并有沿肺的中轴或肺门周围分布的优势。PCP典型的表现还包括囊性病变，自发性气胸及上叶分布的实变影像。尽管影像学表现常在治疗后2周消失，但可见残留的纤维化。当间质纤维化是主要的放射学表现且此过程超过数月至数年时，则属于慢性PCP。肺出血弥漫性肺出血多由特发性含铁血黄素沉着征、肺肾综合征和钩端螺旋体病引起，其他原因有系统性红斑狼疮、韦氏血芽肿和二尖瓣狭窄等。弥漫性肺出血可导致广泛分布的气腔病变，主要在肺门周围及中下肺野显著地分布。急性出血超过几天后，气腔阴影可逐渐消失，并呈现出网状结节状影像。急性出血的HRCT表现为肺实变和磨玻璃密度影像，在一些病例也有轻度的小叶间隔增厚，但胸腔积液少见。在亚急性期可表现为弥漫分布的小结节及网状阴影，从而呈现出一种从肺泡到间质的且逐渐取代初始肺泡影像的过程。肺水肿1、肾性肺水肿2、心源性肺水肿3、肺微血管损伤性肺水肿1、肾性肺水肿见于急性及慢性肾功能衰竭，可合并尿毒症，此为急性肾炎患者死亡的主要原因。肾性肺水肿的发生机制较复杂，除因水钠潴留体内液体增多外，左心衰竭也是其主要原因。患者除有心源性肺水肿X线表现之外，还可两肺内血管纹理及纵隔血管影增粗。肾性肺水肿时，上下肺野肺血管影均较正常时增粗。上腔静脉、奇静脉等大血管增宽，又称为血管蒂增宽。由于体内液体增多。2、心源性肺水肿肺水肿最常见病因是左心衰竭，主要见于风湿性二尖瓣病变及心肌梗塞。慢性左心衰竭X线表现为：有间隔线，肺内血管重新分布，即上肺野血管增粗，下肺野血管变细，支气管周围袖套征，肺门及肺血管模糊。肺水肿实变影像为中心性分布，或主要位于两肺基底部，左心室增大。3、肺微血管损伤性肺水肿此型肺水肿可由多种原因引起。肺内除肺水肿外，还可见出血及细胞渗出，其X线的表现为肺血分布正常，无袖套征，无间隔线，肺泡实变时为斑片状阴影，往往在肺野外围部分布。心影不大，引起肺微血管损伤性肺水肿的原因较多，正确诊断需将X线表现与病史及临床所见相结合。谢谢！