慢阻肺的内科治疗

COPD规范化治疗COPD的定义不完全可逆的气流受限1进行性发展2有害颗粒和气体炎症反应33可以预防、可以治疗44显著的全身反应5哮喘慢性支气管炎Chronicbronchitis肺气肿PulmonaryemphysemaCOPDAsthma300million*Allergicrhinitis300-400millionCOPD(moderate/severe)80million*COPD(mild)150millionSleepapneasyndrome100millionPulmonaryhypertension50millionOccupationallungdiseases50millionTOTAL1billion*:WHOofficialnumberWHO官方数据显示慢性呼吸系统疾病患者超过十亿COPD的患病率全球范围4-10%1亚太地区6.3%2中国（40岁及以上人群）8.2%31.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中国约有4300万COPD患者•有范围的数据，用的是中位•**中度至重度COPD30岁全球：COPD的患病率*1.WHOreport:Globalsurveillance,preventionandcontrolofchronicrespiratorydiseases:acomprehensiveapproach,2007.2.Chan-YeungMetal.IntJTubercLungDis2004;8:2–14.3.ZhongNetal.AmJRespirCritCareMed2007;176:753–760.4.EuropeanLungWhiteBook,2003.5.CrockettAJetal.EconomicCaseStatementChronicObstructiveDisease(COPD).AustralianLungFoundation2002.0%2%4%6%8%10%12%14%4–20%140岁以上成年人中10%的16.3%1,28.2%34–10%46.8%155岁以上男性中5%17.7%17.0%14.7%5**患病率中国约有4300万COPD患者COPD的患病率(续)－中国BOLD研究*MaleVSFemale:P0.01;#UrbanVSRural:P0.01NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#00.51.01.52.02.53.00.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病卒中其他心血管疾病COPD其他疾病COPD：死亡率不断升高的疾病GOLD2006COPD的死亡率－COPD是全球范围内致死的主要原因WHOGlobalBurdenofDiseasestudy19901263109714缺血性心脏病脑血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故结核病胃癌202012345678全球:COPD死亡率和死亡例数在不断增加1990年，超过220万患者死于COPD，占全球死亡总数的4.4%12002年:约275万患者死于COPD，占全球死亡总数的5%2,32005年：超过300万患者死于COPD,占全球死亡总数的5%,大于肺癌和乳腺癌所致死亡之和42020年：约450万患者死于COPD51.Murrayetal.Lancet1997;349:1498–5042.Lopezetal.EurRespirJ20063.WHOTheWorldHealthReport2004;4.的死亡率(续)－COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据)2005年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病22.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国卫生统计年鉴2006.慢性阻塞性肺病现状-存在问题早期诊断不足：COPD是“沉默的疾病”规范化治疗普及不够：吸入治疗期待更有效的治疗方向：针对不同病因不同机制在中国，COPD被严重诊断不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被临床诊为COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-76013我们看到的只是冰山上的一角慢阻肺为什么不能早期发现正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分之一，运动动用三分之二——COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，疾病常常已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPDSutherlandE.NEnglJMed2004;350:2689-97.COPD肺功能的下降与症状的关系FEV1(%预计值)2050100轻度极重度症状加剧疾病进展肺功能正常肺功能减退无症状相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻→重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻→重MRC评分严重度%认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻→重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻→重MRC评分严重度%17在中国，COPD被严重治疗不足Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7600.010.020.030.040.050.060.070.0任一症状咳嗽咳痰气喘呼吸困难患者比例（%）64.7%44.0%39.5%48.6%29.3%18中国COPD患者用药依从性差——约半数患者自行减量或停药何权瀛等.中国实用内科杂志2009;29(4):354-357.自行减量（51%）Q34：您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗？否自行停药（47%）Q35：如果您感觉好和认为不需要时，您会停止药物治疗吗？否19LHS：即使在研究期间，吸入疗法的依从性也会随时间延长而下降RandCS,etal.AJRCCM.1995;152:580-588LHS（LungHealthStudy）研究是一项双盲、多中心、随机、对照临床试验，研究吸烟和支气管扩张剂早期干预治疗在COPD中的作用。3,923例患者，2年随访结果。020406080治疗1年，患者报告+装置重量检测前4个月，患者报告患者对治疗满意或依从性良好的比例（%）临床试验中长期使用定量吸入装置的依从性2070%48%病因和发病机制ＣＯＰＤ危险因素吸烟有害气体或粉尘、烟雾接触史反复呼吸道感染抗胰蛋白酶缺乏COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感在45岁停止吸烟吸烟及对吸烟敏感1007550025255075年龄（年）FEV1(%25岁时)技能丧失死亡在65岁停止吸烟COPD:以炎症为核心的，多因素构成的疾病粘液纤毛功能障碍气道炎症气流受限全身效应结构改变AGNAgusti.RespiratoryMedicine20052020/2/28吸烟或有害气体/颗粒肺泡巨噬细胞CD8+T细胞中性粒细胞趋化因子细胞因子(IL-8，TNFɑ)炎性介质(LTB4)蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶粘液过度分泌(慢性支气管炎)肺实质破坏(肺气肿)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998中性粒细胞上皮细胞O2-炎症是COPD的发病机制COPD气流受限和气体陷闭气体交换异常粘液高分泌肺动脉高压COPD的病理生理变化GOLD2008正常COPD平滑肌收缩胆碱能张力升高支气管高反应性弹性回缩丧失肺泡壁牵拉/牵张力肺泡壁牵拉/牵张力减少气流受限气流受限肺功能:正常和COPD051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3504.15080%60%NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/SecondsNormalInspirationExpirationalveolarattachmentsMild/moderateCOPDlossofelasticitySevereCOPDlossofalveolarattachmentsclosuresmallairwayDyspnea↓ExercisecapacityAirtrappingHyperinflation↓HealthstatusAirTrappinginCOPDSource:PeterJ.Barnes,MD气流受限后果－肺容量变化正常（运动）正常（休息）COPD（休息）COPD（运动）COPD处理的四部分判断和分级控制危险因素急性发作期治疗稳定期COPD处理COPD诊断症状咳嗽、咯痰、呼吸困难(胸闷）危险因素肺功能FEV1/FVC小于70%（严格地吸解痉药后）根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级吸烟、环境暴露、遗传因素反复呼吸道感染，出生时低体重或幼年营养不良鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征COPD严重度应根据气流受限严重度分级临床症状未来急性加重、住院和死亡风险合并症进行综合评估。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17.COPD病情评估(吸入支气管舒张剂后)中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17.COPD气流受限严重度分级级别特征I期（轻度）FEV1/FVC70%，FEV1≥80%预计值II期（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值III期（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值IV期（极重度）FEV1/FVC70%，FEV130%预计值COPD的综合评估(2011GOLD)CDAB急性加重史风险2或2以上10症状（mMRC或CAT评分）气流受限的G