慢阻肺稳定期的药物治疗

慢阻肺稳定期的药物治疗中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance(updated2016)慢阻肺稳定期治疗措施中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比，医生及其他工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促进戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心，主要的支气管舒张剂疗法包括抗胆碱能制剂、β2-受体激动剂、茶碱或联合治疗对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效β2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）流感疫苗氧疗、康复锻炼、通气支持、外科手术教育与管理：戒烟药物治疗非药物治疗非药物治疗氧疗•COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学及精神状态均有益处•一般经鼻导管吸氧，流量1-2L/min,15h/d长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为：PaO250mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症PaO2在50-60mmHg或SaO289%，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多症（红细胞压积55%）中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance康复治疗•各阶段慢阻肺患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周-改善活动耐量（A类证据）-减轻呼吸困难程度（A类证据）-提高生活质量（A类证据）-降低住院率及缩短住院时间（A类证据）-减少慢阻肺所致的焦虑和抑郁（A类证据）-提高生存率（B类证据）中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance呼吸生理治疗•全身性运动：步行、爬楼、踏车•呼吸肌训练：腹式呼吸锻炼等肌肉训练•帮助患者咳嗽，促进分泌物清除•缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施营养支持教育精神治疗•体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素•少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重•同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2主要内容•2015GOLD的管理目标•慢阻肺稳定期的药物治疗中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance抑制剂•恰当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐量•根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药GOLD2015推荐患者首选可选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或）SAMADLAMA和/或ICS+LABALAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或）SAMA羧甲司坦中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance(updated2015)药物治疗的关键点中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance•原则：稳定期慢阻肺患者的治疗应该个体化，以减轻症状和改善生活质量为目的•支气管舒张剂：是控制慢阻肺症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防、减轻症状和急性发作•疗效：现有慢阻肺治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势，目前慢阻肺的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症如何看待药物治疗在慢阻肺治疗中的作用中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量支气管舒张剂中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance•支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制慢阻肺症状的主要治疗措施（A类证据）•支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的自然病程（B类证据）•短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance异丙托溴铵噻托溴铵短效长效吸入长效口服氟替卡松/沙美特罗布地奈德/福莫特罗丙酸倍氯米松/福莫特罗支气管舒张剂中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance•疗效好，副作用少•与口服相比，吸入剂副作用少，因此多首选吸入治疗•吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好（A类证据）•与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用治疗基础用药短效抗胆碱能药物中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance拮抗剂十余分钟，30-90分钟达高峰6-8小时，长于β2-受体激动剂2-4喷（20μg/喷），每天3-4次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）气雾剂异丙托溴铵有何副作用名称现有剂型在慢阻肺中的应用起效时间药效持续时间作用机制如何使用治疗基础用药长效抗胆碱能药物中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance受体、M1-受体拮抗剂24小时以上18μg，每天1次噻托溴铵名称在慢阻肺中的应用药效持续时间如何使用作用机制规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少慢阻肺急性加重频率和改善肺康复训练效果VinckenW,etal.EurRespirJ,002;19(2):209-16.CasaburlR,etal.Chest2005;127(3):809-17.抗胆碱能药物在COPD的作用阻力∝1/半径4组胺半胱氨酰白三烯前列腺素D2迷走神经乙酰胆碱抗胆碱能药物胆碱能“张力”Β2激动剂中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance噻托溴铵—长效抗胆碱药的药理作用机制M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多副交感神经节乙酰胆碱直接扩张支气管气道平滑肌烟碱受体(+)M1-受体(+)M2-受体(–)M3-受体(+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张噻托溴铵选择性阻断M1、M3受体TinaKoumis，NewDrug，2005：27:377-392PeterJ.Barnes，CHEST2000;117:63S–66S中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance噻托溴铵的临床应用持续改善肺功能、提高运动耐量减轻症状、改善健康生活质量减少急性加重，肺炎风险更低一天一次、使用方便、依从性高中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance常作为“救急”药物，按需使用短效β2-受体激动剂中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance数分钟，15-30min达高峰4-6小时1-2喷（100μg/喷，不超过8-12喷/24h）肌肉震颤，心动过速气雾剂、片剂沙丁胺醇、特布他林现有剂型名称在慢阻肺中的应用药效持续时间如何使用起效时间有何副作用规律使用，药效不会减低（A类证据）长效β2-受体激动剂中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance，每日2次干粉剂福莫特罗现有剂型名称在慢阻肺中的应用药效持续时间如何使用起效时间β2-受体激动剂注意事项•高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意•不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等•慢阻肺患者使用可有一过性PaO2下降•可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance茶碱类药物的临床应用•口服：每日不超过1.0克-氨茶碱6-10mg/Kg/d-茶碱缓释片：200-600mg/d•常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛•严重副作用：心律失常、癫痫大发作•监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15μg/ml-治疗作用：5μg/ml-副作用明显增加：15μg/ml中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance影响茶碱代谢的因素•老年人•持续发热•心功能不全•肝功能损害•药物：大环内酯类，喹诺酮类，西咪替丁，口服避孕药等中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance•吸烟•饮酒•药物：抗惊厥药，利福平等血药浓度血药浓度支气管舒张剂的联合应用•联合应用：不同药理机制和不同作用时间•增加支气管舒张的程度•减少药物副作用•与各自单用相比，联合应用抗胆碱药物和β2-受体激动剂可使FEV1获得更大、更持久的改善（A类证据）中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance口服糖皮质激素•对于稳定期慢阻肺D患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗（A类证据）-疗效尚无定论-副作用多（尤其是激素性肌病）•对于慢阻肺患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，不用来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance适应症评价•长期规律吸入不能改善慢阻肺患者肺功能的进行性下降•有适应征的患者，长期吸入激素可减少急性加重，改善生活质量（A类证据）但突然中断吸入激素治疗，一些患者会导致急性加重•适合于FEV150%预计值（Ⅲ级和Ⅳ级）并且有临床症状及反复加重的患者（A类证据）其他药物治疗•疫苗•祛痰药（粘液溶解剂）•抗氧化剂•免疫调节剂•镇咳药•抗生素•中药中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance祛痰药与镇咳药•常