慢阻肺长期治疗的理想选择

有效安全方便——思力华®(噻托溴铵)慢阻肺长期治疗的理想选择主要内容慢阻肺疾病流行病学慢阻肺长期治疗的必要性慢阻肺药物长期治疗药物选择思力华®慢阻肺长期治疗的首选慢阻肺的定义Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013.慢性阻塞性肺疾病的特征是持续存在的气流受限，呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度慢阻肺急性加重是一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗慢阻肺患者无论病情轻重，都可以出现合并症，可对慢阻肺疾病的进展产生显著影响慢阻肺常合并其他疾病，可对疾病的进展产生显著影响90%的慢阻肺患者可出现合并症；每例患者平均可合并约4种合并症1常见合并症：心血管疾病、高血压、骨质疏松症、肺癌、抑郁、糖尿病、肌肉无力、焦虑/抑郁2合并症可对疾病的进展产生显著影响2GOLD2011首次将“急性加重和合并症”写入定义，并强调“合并症”是慢阻肺综合评估的一个重要方面3。GOLD2013延用了该综合评估方法21.García-OlmosL,etal.BMCFamilyPractice.2013;14:11.2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013.3.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.REVISED2011.骨质疏松症是一个容易被忽略的慢阻肺主要合并症慢阻肺患者的骨质疏松症发生率高达69%1，即使在轻-中度慢阻肺患者中发生率也超过了50%2；骨量减少的发生率高达67%3骨质疏松性骨折可导致慢阻肺患者致残和死亡，增加疾病经济负担4主要危险因素：女性；高龄；低体重；长期使用糖皮质激素治疗；内分泌疾病5糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)在药物导致的骨质疏松症中最为常见6临床上对于慢阻肺患者通常不进行必要的骨密度测定7，常导致骨质疏松症的漏诊建议对于慢阻肺患者进行常规的骨密度检查1.TschoppO,etal.AmJTransplant2002;2:167–172.2.CorsonelloA,etal.CurrOpinPulmMed.2011;17(suppl1):S21–S28.3.KaradagF,etal.JBoneMinerMetab2003;21:242–246.4.IonescuAA,etal.EurRespirJ2003;22:Suppl.46,64s–75s.5.Graat-VerboomL,etal.EurRespirJ2009;34:209–218.6.中华医学会.临床诊疗指南.骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006年,第1版.7.ZeminianS,etal.EurRespirJ.2008Sep;32(3):814-5.骨密度(BMD)测定：T-Score(T值)6正常骨量减少骨质疏松主要内容慢阻肺疾病流行病学慢阻肺长期治疗的必要性慢阻肺药物长期治疗药物选择思力华®慢阻肺长期治疗的首选慢阻肺不能治愈,长期持续控制慢阻肺病程进展是关键1.CouillardA,etal.COPD.2010;7(3):204-13.2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013.肺部和肺外因素(如合并症)在慢阻肺的自然病程中起着重要作用，任何一个因素的改变都可影响疾病进展1与哮喘不同，现有治疗药物不能逆转慢阻肺的肺和气道损伤，慢阻肺尚不能治愈2但长期规律使用支气管扩张剂，能持续控制慢阻肺的自然病程进展，显著改善症状和预防急性加重2慢阻肺的长期治疗目标Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013.缓解症状(呼吸困难)改善运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率以及减少症状降低风险慢阻肺治疗目标GOLD2013:稳定期慢阻肺的治疗目标•慢阻肺的长期治疗必须包括合并症(如骨质疏松症)的防治主要内容慢阻肺疾病流行病学慢阻肺长期治疗的必要性慢阻肺药物长期治疗药物选择思力华®慢阻肺长期治疗的首选理想的慢阻肺长期治疗药物应……支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心药物支气管扩张剂作用于外周气道,减轻气体陷闭,减少肺容积,改善肺过度充气减少症状降低风险•缓解症状•改善运动耐力•改善健康状况•预防疾病进展•预防和治疗急性加重•降低死亡率Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013.支气管扩张剂是改善慢阻肺症状的核心药物首选吸入疗法长期规律使用可预防和减轻症状(A类证据)与短效支气管扩张剂相比，长效支气管扩张剂使用方便，而且在症状持续缓解方面的疗效更佳有效思力华®是绝大多数类型慢阻肺的一线治疗用药风险（GOLD气流受限分级）4321≥210mMRC2mMRC≥2CAT10CAT≥10风险（急性加重史）症状（mMRC或CAT评分）一线选择长效抗胆碱能药物(如:思力华®)或长效β2激动剂+吸入皮质激素C一线选择长效抗胆碱能药物(如:思力华®)和/或长效β2激动剂+吸入皮质激素D二线选择长效抗胆碱能药物(如:思力华®)或长效β2激动剂或短效抗胆碱能药物+β2激动剂一线选择长效抗胆碱能药物(如:思力华®)或长效β2激动剂BA长效抗胆碱能药物是新版GOLD指南B、C、D组慢阻肺治疗的一线选择GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(update2013)必须同时关注药物长期治疗的安全性慢阻肺治疗药物的安全性总体耐受性；死亡风险；不良事件风险虽然GOLD2013提到存在合并症不需要改变慢阻肺的治疗，但同时也强调了慢阻肺治疗药物对合并症的可能影响，以及合并症治疗药物对慢阻肺的可能影响药物：支气管扩张剂；糖皮质激素；β1-受体阻断剂；抗高血压药合并症：心血管病；骨质疏松症；感染等安全GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(update2013)抗胆碱能药物不良反应少见GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(update2013)β2受体激动剂•静息时心动过速•心律失常•大剂量可引起骨骼肌震颤(无论吸入或口服)•低钾血症(尤其与噻嗪类利尿剂合用时)•静息状态下机体氧耗量增加吸入糖皮质激素•伴有较高的口腔念珠菌、声音嘶哑和皮肤瘀斑的发生率•伴随肺炎发生率增加风险•曲安西龙长期治疗可能伴发骨密度降低的风险增加抗胆碱能药物•全身不良反应很少见，在较大的应用剂量范围内也是相对安全的•主要不良反应是口干•目前尚未发现思力华®导致心血管危险的证据考虑到吸入糖皮质激素可能存在的一些不良反应，GOLD2013更新了对ICS的推荐内容因长期应用ICS会增加肺炎发生风险，并可能增加骨折风险，故应使用含有ICS的药物长期治疗时不应超出其适应症范围−新增的循证医学证据：LokeYK,etal.Thorax.2011;66(8):699-708.糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)的发生机制糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收抑制成骨细胞介导的骨形成，引起骨质疏松影响钙稳态：抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进对性激素的作用：降低内源性垂体促性腺激素的水平，抑制肾上腺雄激素的合成，促黄体激素水平降低抑制骨形成：抑制成骨细胞增殖，促进成骨细胞和骨细胞凋亡其他作用：糖皮质激素引起的疾病及肌力下降也可导致骨质丢失；炎性疾病及合并用药（如环孢素）可导致骨质疏松中华医学会.临床诊疗指南.骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006年,第1版.慢阻肺患者长期吸入氟替卡松和布地奈德显著增加骨折风险对随机-对照研究的荟萃分析对观察研究的荟萃分析LokeYK,etal.Thorax.2011;66(8):699-708.当前或既往使用vs当前或既往未使用亚组:当前使用vs当前未使用亚组:既往使用vs既往未使用一项荟萃分析，共纳入了16项随机-对照研究(14项氟替卡松和2项布地奈德;n=17513)，和7项观察研究(n=69000)，旨在评价慢阻肺患者吸入糖皮质激素与骨折的相关性*已有骨质疏松的患者需慎用糖皮质激素主要内容慢阻肺疾病流行病学慢阻肺长期治疗的必要性慢阻肺药物长期治疗药物选择思力华®慢阻肺长期治疗的首选思力华®长期治疗慢阻肺,获益良多思力华®长期治疗有效安全方便•减少症状•降低风险•不良反应少−不增加骨质疏松和骨折风险−不增加心血管事件发生风险−不增加肺炎发生风险•一天一次•依从性高KeatingGM.Drugs2012;72(2):273-300.思力华®选择性阻断支气管平滑肌M3受体,持续24小时扩张气道气道选择性阻断支气管平滑肌M3受体，与M3受体结合时间最长，持续24小时扩张气道Disse,LifeSci.1999;64:457-464.思力华®更有效持续改善呼吸困难噻托溴铵vs安慰剂:持续改善TDI总评分11765092260344安慰剂(n=325)噻托溴铵(n=507)*P0.0001*****评价时间(天)TDI总评分均值ΔT-P=1.14为期1年的安慰剂对照试验对TDI总评分均值变化情况进行了评估1.CasaburiR,etal.EurRespirJ.2002;19:217-24.2.VinckenW,etal.EurRespirJ2002;19:209–216.3.BrusascoV,etal.Thorax2003;58:399–404.噻托溴铵使更多患者的呼吸困难TDI总评分改善≥1分2TDI总评分≥1分的患者比例(%)*‡†异丙托溴铵对照试验(1年)2‡异丙托溴铵噻托溴铵安慰剂沙美特罗01020304050安慰剂对照试验(1年)1沙美特罗/安慰剂对照试验(6个月)3*P0.0001，与安慰剂对照†P0.01，与异丙托溴铵对照‡P0.05，与安慰剂对照有效UPLIFT®研究思力华®持久稳定改善肺功能UPLIFT®研究显示，与安慰剂相比思力华@持续治疗4年可显著提高慢阻肺患者FEV1值，持久稳定改善慢阻肺患者肺功能TashkinDP,CelliB,SennS,etal.A4-yeartrialoftiotropluminchronicobstructivepulmonarydisease.NEnglJMed.2008;359:1543-1554.UPLIFT®研究显示思力华®持续提高活动能力UPLIFT®研究亚组分析显示，思力华®初始维持治疗，可显著提高SGRQ活动评分，持续提高慢阻肺患者活动能力TroostersT,etal.TiotropiumasafirstmaintenancedruginCOPD:secondaryanalysisof