肺癌分期

原发性支气管肺癌PulmonaryCarcinomaLungCancer肺癌我国乃至世界首位恶性肿瘤死亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%，发病率和死亡率仍在迅速上升。2000-2005年，我国男性肺癌患者从26万增至33万，女性从12万增至17万。目前发病率每年增长26.9%。预计到2025年，我国肺癌病人将达100万。020406080100120200020052025病例数（万人）原发性支气管肺癌（肺癌）•来源于支气管黏液腺、细支气管上皮及肺泡上皮。•与吸烟关系密切（80-90%）•诊断时大多数为局部晚期（80-85%）•预后：鳞癌腺癌/大细胞未分化癌小细胞未分化癌•5-yearsurvivalofNSCLC:15%主要内容1.肺的解剖与淋巴引流2.肺癌病理分型与临床表现3.肺癌的临床分期4.NSCLC的治疗原则5.NSCLC的放射治疗6.肺癌放疗不良反应肺泡小肺泡细胞：又称I型肺泡细胞，厚约0.1微米，基底部是基底膜，无增殖能力。大肺泡细胞：又称II型肺泡细胞，分泌表面活性物质（二棕榈酰卵磷酯），以降低肺泡表面张力。巨噬细胞：吞噬较多尘粒的称为尘细胞。肺泡隔：是相邻肺泡壁之间的结蹄组织和毛细血管。肺癌淋巴转移途径同侧肺门LN–隆突下LN–纵膈LN–锁骨上LN–血循环左肺上叶可同时引流至主动脉弓旁、前纵膈、锁骨下动脉LN，也可沿主支气管至左上纵膈。上纵隔LN①上纵隔上；②气管旁；③气管前和血管后；④气管支气管。主动脉LN⑤主动脉弓下（主-肺动脉窗）；⑥主动脉弓旁（升主动脉或膈神经）下纵隔LN⑦隆突下；⑧食管旁；⑨肺韧带。肺门和肺内LN⑩气管周围、肺门；⑾叶支气管间；⑿叶支气管周围；⒀段支气管周围；⒁亚段支气管周围。大体分型：⑴中心型：段以上的支气管，鳞癌、SCLC多见。⑵周围型：段以下的支气管，腺癌多见。⑶弥漫型：细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺，腺癌、肺泡细胞癌多见。肺癌病理组织类型百分比特点smallcell20％恶性度高，易转移小细胞放化疗敏感non-smallcell80％对放化疗相对不敏感adeno腺squamous鳞large大细胞肺癌病理类型肺鳞癌squamouscarcinoma：起源于支气管上皮细胞的恶性上皮性肿瘤，可表现角化和/或细胞间桥特征。约占原发性肺癌的42.5%。肺癌病理肺腺癌adenocarcinoma：起源于较小的支气管粘膜分泌粘液的上皮细胞肺腺癌，因此大多数腺癌位于肺的周围部分，呈球形肿块，靠近胸膜的被称作为肺腺癌。在各类肺癌中约占37.6%-42.5%左右。肺癌病理小细胞肺癌：•起源于支气管粘膜或腺上皮内的Kulchitsky细胞（嗜银细胞），也有人认为其起源于支气管粘膜上皮中可向神经内分泌分化的干细胞。•恶性度最高，倍增时间短，转移早而广泛•对化疗、放疗敏感，初始缓解率高，但极易耐药，易复发。•约占肺癌的8.5%-11.1%。肺癌病理大细胞肺癌：•包括大细胞神经内分泌性癌、透明细胞癌、淋巴上皮样癌、大细胞伴横纹肌样癌。•周围型多见，常伴淋巴结转移，对射线中度敏感。•约占肺癌的2.2%-8.6%。其它：腺鳞癌、类癌、支气管唾液腺癌、多形性癌伴肉瘤样成分肺癌病理NSCLC&SCLC临床将除小细胞肺癌(SCLC)以外的其他所有上皮源性肺癌归为非小细胞肺癌（NSCLC）肺癌症状肺部症状：咳嗽：刺激性干咳咳痰：少量白色泡沫痰，感染时黄痰，血痰血痰和咯血：肿物破溃胸闷、气急：多见于中心型胸痛：胸膜和胸壁受累发热：阻塞性肺炎；肿瘤热发胸水：胸膜播散肺癌症状邻近组织：声嘶：喉返神经受侵，声音嘶哑和呛咳吞咽困难：侵及食管膈肌麻痹：患侧膈肌升高，矛盾运动心脏症状：心包积液，心肌受累上腔静脉综合征Pancoast综合征肺癌症状肺外转移:骨（痛）、肝（肿大）、颅（压升高）、锁骨上淋巴结（大/硬）、皮肤（结节）等。副瘤综合征全身症状：发热、食欲不振、体重下降、乏力等内分泌或代谢症状肺癌体征霍纳综合征(Hornersyndrome)：交感神经节受压，患侧眼球内陷、上睑下垂、眼裂狭窄、瞳孔缩小、患侧颜面无汗和发红。肺癌体征上腔静脉压迫综合症（superiorvenacavasyndrome,SVCS）：因纵隔内淋巴结或肿瘤压迫上腔静脉产生。头颈部及胸部静脉曲张、颜面及口唇发绀、面部肿胀、部分患者上肢水肿或眼结膜水肿、视力模糊。肺癌体征肺上沟癌（Pancoast瘤，肺尖癌）压迫颈交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗------霍纳综合症。压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常肺癌体征副瘤综合征：小细胞癌—水盐代谢失衡鳞癌—糖代谢紊乱腺癌—皮肤、肌肉改变杵状指和肥大性骨关节病：乏氧—双下肢及踝部关节肿胀、疼痛，X片骨膜改变。黑棘皮症：皮肤角质增生和色素沉着，上皮肥厚，皮纹明显，常伴皮肤瘙痒。好发于四肢屈面、腋窝、腹股沟、会阴、颈部、肚脐等处。杵状指肺癌体征副瘤综合征：内分泌失常：库欣综合征:最常见的表现为踝及小腿水肿、高血压、高血糖症和尿糖、肌肉软弱无力、肢体皮肌病、有时情绪改变而发展成明显的精神病,而向心性肥胖、多血质、紫纹多不明显肺癌体征抗利尿激素分泌失调综合征：水潴留--低钠血症，伴水肿、嗜睡、定向障碍；异位促性腺激素分泌综合征：男性乳房发育高钙血症：骨转移或分泌甲状旁腺激素时引发，恶心、呕吐、嗜睡、烦渴、多尿、精神紊乱。异位胰岛素分泌综合征：低血糖，眩晕、无力、心慌、出汗、饥饿、精神错乱、运动无力、共济失调；类癌综合征：分泌5-HT所致，哮喘、皮肤潮红、阵发心动过速、腹泻、腹痛、关节痛、消化溃疡、瓣膜病；神经肌肉综合征：重症肌无力、小脑运动性失调、眼球震颤及精神改变。检查方法胸部X线检查：肿瘤本身、肺不张、肺炎、转移、积液，胸外转移。CT：比X线更准确，应用最广。MRI：CT的补充，对CT造影剂过敏者，很好的诊断纵膈病变。鉴别淋巴结和血管。PET/CT：敏感性和特异性，全身，有助于准确分期。痰脱落细胞检查支气管镜经皮CT引导下针刺活检纵膈镜、胸腔镜、超声检查、骨髓检查等。NSCLC临床分期TNM分期T:tumorN:lymphnodeM:metastasis临床分期I~IV期：IA,IB,IIA,IIB,IIIA,IIIB,IV准确的分期与预后以及治疗方案的选择密切相关。临床分期①T分期Tx：有肺内有癌的证据，但纤支镜和影像学均没有可视肿瘤，或原发肿瘤不能测量。T0：肺内没有原发肿瘤的证据。可有转移灶，但无原发灶。Tis：原位癌T1:肿瘤最大径≤3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕.纤支镜下肿瘤没有超出叶支气管的范围。T2:肿瘤最大径3厘米T2a:≤5cm,T2b:≤7cm累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。肿瘤累及主支气管，但距隆突≥2厘米。T3:任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一•胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包壁层全肺的不张或阻塞性炎症。或原发瘤同一叶内的单或多个结节。肿瘤位于隆突2厘米以内主支气管，但隆突未受侵。T4:任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一纵隔心脏大血管气管喉返神经食管椎体隆突同侧原发肿瘤其它肺叶内出现一个或多个瘤结节。②N分期Nx：区域淋巴结不能评价。N0：无区域淋巴结转移。N1：同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门、肺内淋巴结。包括原发肿瘤的直接侵犯。即所有的淋巴结均位于脏层胸膜内。原发灶N2：同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。即所有的淋巴结均在纵隔胸膜内。原发灶N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。原发灶Mx：远处转移不能评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：对侧肺叶出现分散的单个或多个瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔积液（或心包积液）。M1b：远处转移M分期ⅠA期：（T1N0M0）ⅠB期：（T2aN0M0）ⅡA期：（T1~2aN1M0;T2bN0M0）ⅡB期：（T2bN1M0；T3N0M0）ⅢA期：（T1-2N2M0；T3N1~2M0;T4N0~1M0）ⅢB期：（T1-4N3M0；T4N2-3M0）Ⅳ期：任何T，任何N，M1临床分期T1:最大径≤3cmT1a:≤2cmT1b:2cm但≤3cmN0无区域淋巴结转移IA期T1aN0M0T1bN0M0IB期T2aN0M0T2:≤7cm或累及主支气管，据隆突≥2cm；侵犯胸膜脏层；肺门区域引起肺不张，未及全肺。N1：同侧支气管周围/肺门和肺内淋巴结，包括肿瘤直接侵犯。IIA期T2bN0M0T1N1M0T2aN1M0IIB期T2bN1M0T3N0M0临床分期临床分期T3:7cm或侵犯壁层胸膜、胸壁、膈肌、膈神经、心包壁层；或主支气管，据隆突2cm未及隆突；全肺不张或同一肺叶内孤立肿瘤结节；N2：同侧纵膈/隆突下淋巴结。IIIA期T3N1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0T4N0M0T4N1M0T4:侵犯纵膈、心脏、大血管、器官、喉返神经、食管、椎体、隆突、同侧肺内不同肺叶孤立肿瘤结节；N3：对侧纵膈/肺门淋巴结、无论哪侧斜角肌/锁骨上淋巴结。IIIB期T1N3M0T2N3M0T3N3M0T4N2M0T4N3M0临床分期M1:远处转移M1a:对侧一肺叶内孤立肿瘤结节，胸膜结节或恶性积液。M1b：远处器官转移Nm：邻近区域淋巴结，颈部淋巴结转移。IV期T?N?M1临床分期ⅠA期：T1N0M0ⅠB期：T2aN0M0ⅡA期：≤T2N1M0ⅡB期：≥T2N1M0ⅢA期：≥T3N1M0ⅢB期：≥T4N2M0Ⅳ期：任何T，任何N，M1课后思考题：NSCLC淋巴分区NSCLC临床分期