肺癌影像诊断

原发性-支气管肺癌：简称肺癌，指起源于支气管粘膜上皮或腺体的癌症。男性多见。一、解剖分类：【段支气管】1.中央型肺癌：生长在段及以上，位于肺门附近，占3/4，以鳞癌、小细胞癌（未分化）多见。——（纤支镜确诊）2.周围型肺癌：生长在段以下，位于肺周边，占1/4，以腺癌多见。3.弥漫性肺癌：周围性Ca——（穿刺活检确诊）二、病理分类：（一）非小细胞癌1.鳞癌：最常见，占40-50%，多中央型。常见于老年男性、与吸烟有关。易致管腔阻塞和癌性空洞。【生长缓慢、转移较晚】，5年生存率较高。2.腺癌：占25%，多周围型、女性多见，与吸烟无关。局部浸润及血行转移早，易出现胸水。3.大细胞癌：可中央型或周围型4.其他癌（二）小细胞癌：分化较低，多中央型。与吸烟有关。恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早肺癌（一）临床资料一、病因1.吸烟：（苯并芘）公认因素，吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早2.职业：矿工、有毒作业3.气道慢性刺激（炎症、疤痕）4.电力辐射5.大气污染二、病理变化1.早期：局部管壁弥漫肥厚或息肉状、乳头状物突向官腔，使气管腔狭窄或闭塞2.扩散：破坏气管壁向周围肺组织浸润、扩张，在肺门部形成包绕支气管的巨大肿块。同时，癌细胞经淋巴管转移至气管旁和肺门淋巴结，肿大的淋巴结常与肺门肿块融合。中央型周围型临床表现（一）原发表现51.咳嗽（刺激性干咳）：最常见，早期症状，抗炎无效。肿瘤增大引起支气管狭窄加重咳嗽。呈持续性金属音。2.咯血：痰中带血，多见于中央型肺癌。大咯血少见。3.哮鸣音：肿瘤（向支气管生长/转移至肺门淋巴结）→支气管狭窄→哮鸣（部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失）4.发热：（肿瘤组织坏死、肿瘤引起的阻塞性肺炎）5.消瘦：（食欲减退、消耗）（二）肺外胸内扩展表现6（1）胸痛：持续性钝痛、隐痛（肿瘤侵犯壁胸膜）（2）声音嘶哑：（肿瘤/转移淋巴结侵犯或压迫喉返神经）（3）咽下困难：（肿瘤侵犯或压迫食管）（4）血性胸水:（转移至胸膜或肺淋巴回流受阻）。（5）Horner综合症：肺尖部肿瘤（上沟瘤）压迫交感神经。【孔小球陷同垂无汗】（合欢-交）。（6）上腔静脉阻塞综合征：上半身、头面部淤血水肿，颈部肿胀、颈静脉扩张。（三）胸外转移表现转移至：（1）脑——颅高压：头痛、呕吐、脑疝（2）骨——疼痛及压痛（3）肝——肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食（4）淋巴结——淋巴结肿大（四）胸外表现又称副癌综合征1.肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病杵状指：生长快、指端疼痛、甲床周围围绕红晕。2.异位促性腺样激素：男性乳房发育肿大3.分泌促肾上腺皮质激素样物：柯兴氏征4.分泌抗利尿激素：水、钠潴留，水中毒表现5.神经—肌肉综合征：肌力下降（重症肌无力）、小脑运动失调、眼球震颤、精神错乱6.高钙血症7.类癌综合征：5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红。Horner综合症柯兴氏征分泌促性腺激素杵状指（一）直接征象1.早期肺门影增大，进展肺门边缘清晰的高密度肿块影。2.支气管腔内结节或肿块影。3.管壁不规则增厚；管壁肿块，多为梭型。4.管腔狭窄：向心性、不规则性、锥状或鼠尾状。5.官腔梗阻：截断状、圆丘状或杯口状。（二）间接征象1.阻塞性肺气肿（过度充气膨胀）。2.阻塞性肺不张:倒(横、反）“S”征(右肺上叶不张与右肺门肿块同时存在)3.阻塞性肺炎:(小叶性、肺段性、大叶性)。4.继发性肺脓肿。5.手套征(支气管扩张)（二）影像表现-中心型肺癌1、X线表现肺门增大肺门肿块右上叶中央型肺癌横“S”征腔内结节腔内肿块锥状狭窄管壁不规则增厚肺不张、肺门肿块圆丘状阻塞一）原发灶征象1.腔内结节及肿块，伴邻近管壁浸润性改变。2.支气管狭窄：向心性、偏心性。3.支气管梗阻：截断状或锥形。4.管壁增厚或以管壁为轴心的梭形肿块。5.管周肿块（小细胞癌）。二）侵犯邻近结构1.纵膈：邻近脂肪间隙消失，代之以软组织密度或形成肿块。2.大血管受侵：变形或包绕半周以上。3.心包侵犯：增厚、肿块、积液。4.心脏、食管等器官侵犯。三）继发性改变1.阻塞性肺气肿；支气管扩张。2.阻塞性肺炎：①感染性，包括肺脓肿；②非感染性，分泌物潴留：指套征或葡萄串样；腺泡结节样。3.阻塞性肺不张：①支气管液相；②Golden’s“S”征。强化扫描可区分不张与原发瘤灶。2、CT表现四）增强扫描1.瘤体均匀性强化，CT值增加20HU以上。2.显示瘤体内的坏死区（不强化）。3.显示支气管液相（在不张实变的肺组织内所显示的管状或条状水样密度结构）。4.显示包绕在不张的肺组织内的瘤灶及其确切的大小、范围。支气管狭窄,管壁增厚一、原发征象支气管狭窄腔内肿块3D重建肺门区肿块,边缘分叶。肿块内有空洞,洞壁较厚、内缘凹凸不平支气管壁及其周围软组织肿块侵犯邻近结构支气管壁肿块侵犯邻近的脂肪间隙及大血管等纵隔结构阻塞性肺气肿二、继发性改变支气管狭窄阻塞性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺不张多层面重建支气管液相：远侧阻塞性肺不张，其内显示条状及圆形低密度结构,增强扫描瘤灶中度以上强化（一）早期肺癌肿瘤直径≤2cm，无转移。1.小结节阴影2.磨玻璃样小结节3.边缘模糊的小片状阴影4.颗粒堆积状阴影征象：1.分叶征：病灶边缘凹突不平或花瓣样改变2.毛刺征：病灶边缘的放射状线样阴影3.空泡征：病灶内直径2mm左右的边缘模糊的泡状透亮区4.胸膜凹陷征：病灶与胸膜之间的线状阴影（二）影像表现-周围型肺癌结节磨玻璃结节磨玻璃样结节磨玻璃样结节小片状颗粒堆积状分叶征毛刺征胸膜凹陷征空泡征空泡征、集束征、胸膜凹陷征胸膜凹陷征（二）进展期肺癌：肺内孤立的球形灶。不同组织型的肺癌在大小、密度、边缘形态及瘤周特点等方面有一定差异。（一）边缘：1.瘤肺界面：模糊或清楚，可大致勾画出轮廓2.分叶征：边缘凹凸不平或呈花瓣样改变3.脐凹征：肿块切迹状内凹4.毛刺征：病灶边缘向周围放射状分布的线状阴影，多见于腺癌。3.内部结构（二）内部1.空洞：可为中心性或偏心性，壁厚薄不均，内缘结节状突起或凹土不平（多见于鳞癌）。2.空泡征：指病灶内多发性的泡状密度减低区，大小1～2MM，壁不甚清楚（腺癌多见）。3.钙化：斑点状，约1%，（三）瘤周现象1.集束征：肿块肺门侧的血管向肿块聚拢或进入；2.胸膜尾征：邻近肺边缘的肿块与胸壁间的一至数条索条阴影称为胸膜尾征1.兔耳征：从病灶向胸膜侧伸出的两条索条影，呈兔耳状外观。2.尾巴征：从病灶向胸膜侧伸出的单条索条影。3.胸膜凹陷征：邻近肿块的胸膜牵引性凹陷，呈尖向肿块、底向胸膜的“V”字型阴影。胸膜尾征瘤肺界面脐凹征集束征胸膜尾征（胸膜凹陷征）胸膜尾征胸膜尾征（兔耳征）胸膜尾征（尾巴征）空洞空泡征钙化腺癌3个月后1年后2年后一、密度特点1.均匀软组织密度；2.内部可出现其他异常密度影。二、强化特点1.肿瘤实质部分均匀性中度强化，CT值增高20Hu以上（一般在20-60Hu之间）。2.坏死、囊变区（无强化的相对低密度区）。3.强化高峰出现早。CT表现软组织密度强化平扫均匀性中度强化平扫、1.5分、2.5分308269空洞坏死分叶征分叶征毛刺征：指从肿块边缘向周围放射状伸出的线状结构↓胸膜尾征集束征：肿块肺门侧的血管向肿块聚拢。A、V进入血管征：肿块周围的血管在肿块边缘增粗、截断或进入。分为动脉为主型、静脉为主型、动静脉均衡型。支气管征支气管征：邻近肿块的支气管管壁增厚、狭窄、截断，进入或包绕肿块。支气管征支气管征肺上沟癌侵犯邻近结构1、浸润邻近结构：纵膈、胸壁（胸膜外脂肪层）、肋骨、胸椎、膈。2、淋巴结转移：与中心型相似。侵犯纵隔侵犯胸膜侵犯支气管淋巴结转移肺癌分期:TNM分期法肺癌TNM分期隐性肺癌TxN0M00期（原位癌）TisN0M0Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T1N1M0T2N2M0Ⅲa期T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0Ⅲb期任何TN3M0T4任何N，任何M0Ⅳ期任何T，任何N，M1说明：T示原发癌肿病灶T0肺内无原发癌肿证据（转移灶检查肯定来自肺）Tis原位癌Tx痰检（+）X线及纤支镜（-）即隐性肺癌T1癌肿直径≤3cm，未累及叶支气管近端T2癌肿3cm或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵犯肺门，不超过气管隆突2cm，且无胸内转移T3任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支气管近隆突2cm以内，或伴有胸水、肺不张、阻塞肺炎N示局部区域淋巴结侵犯N0胸内无淋巴结转移N1支气管旁或同侧肺门淋巴结转移N2同侧纵膈淋巴结和隆突下淋巴结转移N3对侧纵膈或肺门淋巴结转移；对侧或同侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移M代表远处转移M0无远处转移M1有远处转移（标明部位）1.手术治疗：切除肺叶+清除转移淋巴结。鳞癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差非小细胞癌：首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、肝肾功能及全身情况可耐受手术。小细胞肺癌：转移较早，手术仅限于Ⅰ期，小细胞癌：对放疗和化疗敏感。•2.放疗：一般为姑息治疗，少数可根治（4%）；未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。•适应：拒绝手术或有手术禁忌症小细胞未分化癌配合手术（术前后照射）已有远处转移的晚期病人——减轻症状姑息治疗•副作用：放射性肺炎——肺纤维化•重度肺气肿——肺功能不全者慎用。（三）治疗3.化疗：未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差常用药物：铂类（顺铂DDP卡铂CBP）阿霉素(ADR)或表阿霉素(EPI)足叶乙叉甙（VP16）或鬼臼噻吩甙（VM26威猛）环磷酰胺（CTX）或异环磷酰胺（IFO）丝裂霉素（MMC）紫杉醇（TXL泰素或泰素帝）长春花碱酰胺（VDS）或长春瑞宾（NVB）吉西他宾（Gemcitabine）常用方案:小细胞癌(SCLC)EP(VP16+DDP)CAV(CTX+ADM+VCR)VP-CP(VP16+CBP)CAVP16(CTX+ADM+VP16)NP(NVB+DDP)非小细胞癌(NSCLC)CAP（CTX+ADM+DDP）MVP（MMC+VDS+DDP）TP（TXL+DDP）ICE（IFO+VDS+DDP）GC（Gemciabine+DDP）NPEP副作用：血像降低，骨髓抑制，脱发，肝肾损害，心肌损害4.免疫治疗——辅助作用白介-2，干扰素，转移因子，LAK细胞，肿瘤浸润淋巴细胞5.中医中药治疗抗癌验方或辨证措施